1、直肠癌综合治疗,内容,直肠癌概况早期直肠癌治疗局部晚期直肠癌治疗,美国2015年癌症发病率与死亡率,直肠癌概况,直肠癌早期临床表现： 排便习惯改变 大便性状改变（变细、血便、粘液样便等） 腹痛或腹部不适 腹部肿块 肠梗阻相关症状 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等治疗手段：手术治疗、放疗、化疗、靶向及生物免疫治疗,直肠癌治疗效果,早期直肠癌,I期直肠癌（T1-2N0M0）单纯根治性手术可获得长期生存，术后无需辅助治疗对于低位I期直肠癌（距肛门缘7-10cm内），通常采用腹会阴联合切除术（Miles手术）,低位直肠癌，根治术后常需造口，患者生活质量受到一定影响,早期直肠癌,研究表明，对于低位I
2、期直肠癌患者，保留肛门的治疗方式包括肿瘤局部切除术、单纯放射治疗、局部切除术+放射治疗可以取得与根治性手术相似的疗效，且由于保留了肛门，患者生活质量明显提升,单纯肿瘤局部切除术,适应症： 中低位直肠肿物，距肛门距离10cm 临床或直肠超声诊断T1病变 肿瘤最大直径3cm侵犯直肠周径40% 病理分化程度良好或中等 手术切缘净 无血管/淋巴管受侵,早期直肠癌,普遍观点：,I期低位T1N0直肠癌，如无不良病理因素，单纯放疗或单纯肿物切除均可获得满意局控率 T2N0或T1N0伴有不良病理预后因素，如肿物3-4cm、侵犯肠周40%、分化程度差、溃疡或浸润生长、切缘阳性和侵犯血管/淋巴管时，应在局部保守治
3、疗后给予全盆腔外照射化疗,局部晚期直肠癌治疗,对于II-III期直肠癌（T2-4N0-2M0），手术仍是首选治疗手段，应争取获得手术机会术前放（化）疗对于局部晚期直肠癌可起到降低临床分期、增加保肛率等作用,局部晚期直肠癌,手术方式选择：,中上段直肠癌：低位前切除术低位直肠癌：推荐行腹会阴联合切除术（ Miles手术），遵循全系膜切除术（TME）原则，慎用保肛术,局部晚期直肠癌,手术原则： 保证足够切缘，远端切缘距肿瘤至少2cm，小于2cm者，建议术中行冷冻切片病理学检查证实切缘阴性 切除引流区域淋巴结脂肪组织 尽可能保留盆腔自主神经 术前放化疗后推荐间隔612周进行手术 肿瘤侵犯周围组织脏器者
4、争取联合脏器切除 合并肠梗阻的直肠新生物，怀疑恶性而无病理诊断时建议剖腹探查 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后II期切除，或支架置入解除梗阻后期切除 ）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术的患者，推荐给予姑息性治疗 术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记,新辅助放化疗在局部晚期直肠癌中的应用,术前放疗vs单纯手术,荟萃分析：,降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p0.001降低局部复发率:OR 0.49, p0.001远处转移率无变化:OR 0.93, p0.54,
5、Camma et al, JAMA, 2000,术前同步放化疗vs术前放疗,随机分组,术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次),EORTC 22921：入组T3-4NxM0患者,术前同步化放疗(5-FU+LV),术前放疗+术后化疗(5-FU+LV),术前同步化放疗+术后化疗,5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期LV 20mg/m2, d1-5, IV,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,EORTC 22921：结果,II-III期直肠癌
6、术前放疗和放化疗,循证医学证据：术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率(I类)术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同(I类),术后放化疗的应用,直肠癌根治术后同步化放疗,放化疗vs 手术,Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997,II-III期直肠癌术后放疗,术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率(I类)术后放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率(I类)术后放化疗和化疗顺序：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率(II类),循证医学证据：,小结,I期直肠癌单纯根治术可取得较好长期生存II-III期直肠癌建议行术前放疗或放化疗+ TME手术II-III期直肠癌术前未行放化疗，根治术后必须行术后同步放化疗,
