1、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD),妊娠滋养细胞疾病,是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒,癌,葡萄胎,-,流产,-,足月妊娠,-,宫外孕,-,葡萄胎,定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块（hydatidiform mole)。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，大多数为完全性葡萄胎。,分类：既往 根据 病理： 无胚胎成分为完全性葡萄胎 有胚胎成分为部分性葡萄胎,相关因素,1、完全性葡萄
2、胎1）地域差异 亚洲和拉丁美洲2）年龄因素 35岁 2倍 40岁 7.5倍3）营养剂社会因素4）流产及不孕,相关因素,2、部分性葡萄胎可能与不规则月经及口服避孕药有关，但与饮食及年龄无关,葡萄胎发病机理,现代细胞遗传学研究： 完全性： 二倍体-染色体均来自父亲，最常见46XX（一个空卵和一个单倍体精子受精，自身复制），46XY(一个空卵和两个单倍精子同时受精) 染色体父系来源是导致细胞过度增生的主要原因，并与基因印记表达紊乱有关,部分性 ： 三倍体（ 一个卵子与双倍体精子受精，多于染色体来自父系） 常见核型：69XXY,少数69XXX69XYY多余父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因,病理：完
3、全性葡萄胎 大体观察：水泡状物形如葡萄，直径mm到 数cm，其间有纤维相连 水泡物占满整个宫腔 无胎儿及附属物或胎胎儿痕迹 镜下观察：可确认的胚胎及胎儿组织缺失 绒毛水肿 弥漫性滋养细胞增生 种植部位滋养叶细胞呈弥漫或显著异型性。,部分性葡萄胎：大体观：部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或 胎儿，且伴发育迟缓或多发畸形，合并足月儿极少见。镜下观：有胚胎或胎儿组织存在； 局限性滋养细胞增生； 绒毛大小，水肿不一； 绒毛常呈显著扇贝样轮廓，间质内可见滋养细胞包涵体； 种植部位滋养细胞呈局限或轻度异型性,完全性和部分性葡萄胎鉴别,临床表现：多发生于子宫异常增大、HCG上平异常升高者停经后阴道流血，最常见症
4、状 特点： 1）常见，80 2）时间：停经812W后 3）不规则流血，时出时停，反复发生，量逐渐增多。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴大量流血。出血多可致贫血、继发感染。,子宫异常增大、变软 特点： 1）宫体大于停经月份相应的子宫大小，约2/3患者子宫体积停经月份， 2）质软：较怀孕子宫还软 3）宫体等于停经月份相应的子宫大小 1/3患者子宫体积停经月份， 4）宫体小于停经月份相应的子宫大小：少数患者子宫停经月份，其原因可能与水泡变性退变停止发育有关。,腹痛 特点：阵发性且能忍受，在阴道流血之前；葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致。如发生黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。
5、妊娠剧吐 多见于子宫异常大、HCG异常高特点：时间较正常妊娠早，严重，持续时间长子痫前期征象 特点：1）时间较正常妊娠早，孕24w前出现 2） 高血压、蛋白尿、水肿 3）症状重，但子痫少见,卵巢黄素化囊肿： 滋养细胞显著增生 ，大量HCG促使 卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化形成囊肿黄素化囊肿一般无症状，偶可急性扭转而致腹痛， 特点： 1）HCG卵泡内膜细胞发生黄素化 2）常为双侧，大小不等大小不等、双侧、表面光滑、壁薄、多房。 3）葡萄胎清除后24月自行消退,甲状腺功能亢进： 7出现轻度甲亢，特点： 1）HCG异常增高 2）T3、T4升高 3）心动过速、皮肤潮湿、震颤，突眼少,部分性葡萄胎症状不典
6、型、程度轻-多为阴道流血、子宫小于停经月份,诊断,由于诊疗技术的进展,越来越多的患者未出现典型临床症状是已明确诊断.1 .症状、体征 2 .超声检查：主要的诊断方法，B超下可 见落雪状，蜂窝状图象。子宫动脉血流丰富，肌壁无血流或稀疏血流。 3 . HCG：异常增高，高峰时间延长。4、DNA倍体分析、基因印记、胸片等,病史：年龄超过40岁；询问病人其家族的既往史，包括滋养细胞疾病史；病人的月经史、生育史；此次妊娠的反应，有无剧吐、阴道流血等，如有有无水泡样物质的排出。,病人往往自诉无胎动，扪不到胎体；了解有无不规则阴道流血，出血多者询问有无贫血的症状；了解病人有无腹部不适或阵发性隐痛等了解妊高征
7、、甲亢症状；,体征,腹部检查：是否扪及胎体。测胎心 ，正常妊娠在3个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。妇科检查：子宫大小，质地，有无黄素囊肿。,辅助检查HCG测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量HCG，较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行HCG最大值测定，葡萄胎时HCG多在100000U/L以上，且持续不降,HCG检查,B超,飞絮状或落雪状光点或蜂窝状回声。完全性者无胚胎及胎儿，部份性有时可见妊娠物（胚胎可死可存活）,X线检查,子宫虽已超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。,鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多,自然转归
8、 1. 完全性葡萄胎局部侵润15和远处转移4，（有高危因素）；部分性葡萄胎局部侵犯几率4%，一般不发生转移 2. HCG消退:平均9周（），最迟14周（）,高危因素 HCG100000u/L宫体相应孕周黄素化囊肿6cm年龄40岁 高达37 50岁 高达56重复性 增加34倍 部分性葡萄胎一般不发生转移，子宫局部侵犯几率为4%,处理 清除宫腔内容物：一旦确诊,应尽快清除宫内容物。 注意事项：（1）在输液配血准备下进行；（2）扩张颈管充分、选用大号吸管；（3）子宫缩小后轻柔刮宫；（4）选取宫腔内和近种植部位组织分别送病检；（5）缩宫剂给药需在宫口扩大后，以防肺栓塞或转移；（6）子宫12周者，一般吸
9、刮2次、1周后行第二次刮宫，第二次刮出物仍送病检。,卵巢黄素囊肿： 急性扭转：B超下或腹腔镜下穿刺 扭转时间久：患侧切除,预防性化疗-不常规推荐 （1）年龄40岁（2）葡萄胎排出前HCG值异常升高，10万U/L（3）葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降或是降至一定水平后即持续不降始终处于高值。（4）子宫明显大于停经月份；（5）黄素化囊肿直径6cm；（6）第二次刮宫后仍有滋养叶细胞增生；（7）无条件随访者。药物：选用甲氨蝶呤、5Fu或更生霉素（放线菌素D），单药，单疗程。部分性葡萄胎不作预防性化疗,子宫切除术 年龄40岁，高危因素，无生育要求，保留双侧附件 手术方式：子宫14周可直接切除子
10、宫，保留双侧附件；若子宫14周应先吸出葡萄胎再切除子宫。,随访有无阴道流血、咳血等转移症状，必要时行相应检查。妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化B超胸部X线检查，必要时脑部CT检查,HCG:1次/周（连续3次正常水平） 1次/月 持续半年 1次/半年 持续2年 葡萄胎清宫术后9周，妊娠定性试验为阳性或定量高于正常，或者HCG水平下降后又升高，转阴后又转阳，除外葡萄胎组织残留或再次妊娠，则考虑葡萄胎组织恶变。,避孕,指导避孕一年之内不得再孕，应采用阴茎套或阴道隔膜避孕或避孕药，不宜采用宫内节育器。(穿孔或阴道流血）,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎 绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细
11、胞肿瘤的特点,侵蚀性葡萄胎和绒癌虽为恶性，但保留生育功能的治疗意见一致，手段成熟是目前WHO认可的唯一临床上不靠病理就可诊断的疾病。 但若手术治疗，病理就是金标准病变肿瘤滋养细胞和正常妊娠滋养细胞镜下结构极为相似，功能上：都有生长活跃和侵蚀母体组织的特点，都能产生HCG,抗原性强（妊娠滋养细胞恶变所致）血行转移（广泛而且早）增殖周期短（病程短）肿瘤细胞具有侵蚀血管性能分泌特异且敏感的肿瘤标记物（HCG）继发于妊娠，故发病时间易追朔,侵蚀性葡萄胎（invasive mole),指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破
12、子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。,侵蚀性葡萄胎（invasive mole) 特点：继发于葡萄胎之后，大多半年内 4患者并发远处转移预后好,绒毛膜癌（choriocarcinoma),绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。,绒毛膜癌（choriocarcinoma)特点：
13、 继发于葡萄胎，流产，正常足月分娩和异位妊娠后，大多一年以上 恶性程度极高 化疗敏感,葡萄胎 流产 足月产12个月侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,病理： 侵蚀葡萄胎 大体：子宫肌壁内可见水泡状物或血块，宫腔内可有无原发病灶，突向浆膜可见紫蓝色结节。镜检：水泡组织侵入肌层；有绒毛结构、滋养细胞过度增生和异型性，但绒毛也可退化，见绒毛影。 绒癌： 肿瘤侵入子宫肌层，形态不一，与周围分界清。镜检：不能找到绒毛结构，可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，无一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞及血管。滋养细胞高度增生并广泛侵及子宫肌层和破坏血管注：肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞依靠母体血管获取物质,临床表现无转
14、移性滋养细胞肿瘤 多为侵葡或葡萄胎后绒癌，少数为流产或足月产后绒癌 1）阴道流血 特点是葡萄胎排空、流产或足月产后，持续或一段时间正常月经后再停经，然后出现阴道流血。,2）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空后46周未复旧，偏软，子宫不均匀性增大3）卵巢黄素化囊肿：HCG持续存在，葡萄胎排空后、流产或足月产后两侧或一侧卵巢黄素化囊肿,4）腹痛：当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状，病灶感染、囊肿扭转也可出现5）假孕症状：（肿瘤分泌HCG及E、P作用），乳房增大，乳头及乳晕着色，初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软,转移性滋养细胞肿瘤： 多为绒癌，主经血行播散，转移早
15、且广泛 常见的早期转移： 肺转移 80% 阴道转移 30% 盆腔转移 20% 肝转移 10% 脑转移 10% 各部位共同特点：局部出血 原发灶和继发灶都存在同时出现症状 原发灶消失转移灶发展，仅表现转移症状,1）肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难 病灶小时，无症状，胸部影像学检查发现,2）阴道转移： 常位于阴道前壁,呈紫蓝色结节，是因宫旁静脉逆行性转移所致,3）肝转移：上腹部不适或肝区压痛, 不良预后 ,多伴有肺转移病灶穿破肝包膜腹腔内出血,4）脑转移：特点：预后凶险，致死原因分为三期瘤栓期一过性脑缺血：突然跌倒，失语脑瘤期出现头疼，喷射性呕吐，偏瘫、抽搐，昏迷脑疝期脑瘤增大，周围组织水肿，颅
16、内压增高，脑疝形成，若压迫生命中枢，导致死亡,5）其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等，症状因转移部位而异,诊断,1.临床特点 ： 葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别。2.HCG测定 ：一般-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分娩后为12日，异位妊娠为8-9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。3.组织学诊断 标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。,鉴别诊断,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒
17、癌1.先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠2.潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月3.绒毛 有 有 无4.滋养细胞 轻 轻 ，重，成团 重，成团 增生5.浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层，远处器官6.组织坏死 无 有 有7.转移 无 有 有8.HCG + + +,辅助检查 1）血HCG：是主要诊断依据 需排除：腔内残留 再次妊娠 葡萄胎后滋养细胞肿瘤：（1） HCG4次呈平台状态，并持续3周不降或更长时间（2）HCG测定3次升高，至少持续2周或更长时间（3）HCG持续异常达6个月或更长非葡萄胎后滋养细胞肿瘤:足月产、流产、异位妊娠后4周以上，HCG持续升高或下降后又上升,2） B 超：肌层内见高回声团块
18、，无包膜，呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声 彩超：显示丰富血流和低阻力型血流频谱,3）X线胸片： 初始：肺纹理增粗 片状或小结节 棉球状或团块状 部位：多在右侧及中下部 多发4）CT 和 MRI 多用于肺、脑等部位,组织学诊断侵蚀性葡萄胎退化的绒毛绒癌 成片滋养细胞及坏死组织，未见绒毛结构,滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000年）,期 病变局限于子宫期 病变局限，仅局限于生殖器官（附 件、阴道、阔韧带）期 病变转移至肺，有或无生殖系统病 变 期 所有其他转移,预后评分系统(FIGO,2000年),评分 0 1 2 4年龄(岁) 40 - -前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产距前次妊 4
19、4-7 -12 13娠时间(月）治疗前 10 104 104- 105 10 HCG(IU/ml),评分 0 1 2 4最大肿瘤直径 cm -4 5转移部位 肺 脾肾 肠道 肝脑转移病灶数 14 58先前化疗史 单药 二种或 多药,治疗,原则：化疗为主手术和放疗为辅,化疗,一线化疗药物氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）,化疗方案的选择期选用单药化疗 期选用联合化疗期或耐药患者选用强烈联合化疗（EMA-CO),疗效评价在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG,结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。
20、在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效。,毒副反应防治骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害、脱发等。 化疗前检测，知情同意。,停药指征症状和体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程。随访5年无复发者，称为治愈。,手术 辅助,子宫切除对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血， 应在化疗的基础上手术。对于有生育要求的年轻妇女，应尽可能剜出病灶。对于无生育要求的无转移患者在初次治疗时也可首选子宫切除术。肺切除术对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，可考虑作肺叶切除。,放射治疗,目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。,耐药复发病例的治疗,约20高危转移患者可出现耐药或复发。对这类患者如何治疗时当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。1治疗前准确临床分期2采用有效的二线化疗方案3采用综合治疗、探索新治疗,随访,应严密随访第1年， 每月1次第23年，每3月1次第45年，每年1次,小结,1、恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关2、好发年轻生育年龄妇女3、肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性4、灵敏的检测指标(HCG)使早期诊断、监测、随访成为可能5、肿瘤对化疗高度敏感6、通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤,谢谢,谢谢,
