1、主动脉夹层破裂出血患者的护理,目录,病例介绍,患者、李*、女、47岁、因“胸痛、伴呼吸困难2天、再发伴腰痛、头晕、大汗5小时”当地医院胸部CT提示可疑夹层动脉瘤于2012-12-25入我院急诊科，急诊CT增强提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克状态,病例介绍,既往有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。,体格检查 ：,T:36.5，P:110次/分，R:25次/分 BP:96/56mmHg急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢湿冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音
2、。右肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。,辅助检查：,胸部CT（外院）提示 ：1，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。2，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血3，左侧少量气液4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤主动脉CT增强（急诊）提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血。,初步诊断:,1.主动脉夹层动脉瘤破裂; 2.高血压病3级（极高危组） 3.失血性休克; 4.左侧血气胸.,诊疗过程 ：,1.术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、补液、抗休克、镇痛等治疗.2.术前准备：患者诊断明确，完善配血、
3、备皮等术前准备。3.急诊手术：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日0:20术毕返回心外监护室。,术后治疗护理情况,术后当天,血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。呼吸机辅助呼吸，FIO2 80%。（血气分析：PaO2 5559mmHg）使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟部皮肤出现压红） 。重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。,术后16天,术后第二天双侧足跟部压红消退，术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现2*2cm2皮肤破损 ， 局部安普贴敷料保护，由
4、于大便失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。患者持续的低氧血症，12月29日 PO2 55 mmHg给予停机拔管，呼吸机辅助81小时。加强呼吸道护理。 术后第五天 12月31日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。,术后715天,2013年1月4日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示：PaO2 76mmHg,转至心外科普通病2013年1月8日：患者意识清醒，心电监护示HR78-90次/分, BP98-126/62-83mmHg SPO2 95-98%，患者
5、皮肤破损面积缩小为5.5*5cm2，创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导患者正确卧位。行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配合。,目录,主动脉夹层动脉瘤破裂,假性动脉瘤,疾病相关知识,主动脉夹层动脉瘤的定义病因学与发病机制病理改变与临床诊断临床表现与外科治疗,内容提要,主动脉,动脉,下肢,主动脉,髂动脉,股动脉,腘动脉,(分叉),(胸),(腹),主动脉/下肢,生理,将氧气输送到 组织,O2,生理,带回CO2,心血管系统,血管分布,血管外科,动脉,静脉,血管解剖,内膜 血管最内层，由单层内皮细胞组成中层 平滑肌细胞，胶原和弹力纤维外膜 结缔组织，胶原和弹力纤维,主动脉夹层
6、动脉瘤(arortic dissective aneurysm),定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界。夹层将完整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的夹层内壁和由中层外2/3和外膜层组成的夹层外壁。,假性动脉瘤,定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危险，因此早期的诊断和治疗极为重要。,动脉瘤,疾病分型Debakey,Debakey分型型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降主动
7、脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。型：主动脉壁剥离仅限于升主A。型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为a型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为b型。,遗传性疾病先天性血管畸形吸毒 高血压损伤,病因学与发病机制,病因学与发病机制,主动脉粥样硬化主动脉壁的炎症反应和感染特发性主动脉中层退行性变本病例：平素健康状况一般，有高血压病史3年，血压最高185/100mmHg,未规律服药，血压控制不理想。,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤发病基础A：主动脉壁中层结构的异常B：主动脉夹层动脉瘤的触发因素,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤的触发因素A：内膜撕裂B：滋养
8、血管的破裂,病理改变与临床诊断,首选检查：A：CTB：主动脉血管造影,血管外科,血管外科,定义,血管手术,胸主动脉造影,临床表现与外科治疗,症状：A：疼痛B：休克C: 主动脉瓣反流症状D：组织灌注不良症状E：其他症状本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。,临床表现与外科治疗,体征：A：血压B：外周脉搏C: 心脏体征D：胸腹部体征E：神经系统体征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。,临床表现与外科治疗,本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术,胸降主动脉瘤手术,1.胸降主动脉人造血管置换术
9、2.腔内带膜支架（covered stent)介入 治疗（本病例术式）,目录,主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection AD)起病急、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！ 时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科ICU收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。,探讨问题,1、主动脉夹层患者血压控制范围？. 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、出现不可避免压疮时该如何应对？,护理要点,病情观察,用药护理,术后护理,术前抢救配合,心理护理,健康指导,病情评估与护理 持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。观察神志瞳孔，对照观察两侧桡
10、动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。,术前护理要点,术前护理要点,抢救配合建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。行动/静脉置管， 有创血压/ CVP 监测，采集血标本送检，行交叉配血。 时间就是生命!,疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间 疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一 酌情使用度冷丁或吗啡,术前护理要点,术前护理要点,观察重要脏器有无缺血、缺氧 心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超） 肺：完善血气分析、胸片检查 脑：神志、瞳孔 肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能 肾：尿量、尿色、肾功能,术前护理要点,术前准备 常规备皮 备血
11、禁食水 术前静滴抗生素,术后护理,循环系统呼吸系统压疮护理引流管护理精神症状与心理护理用药护理饮食与排泄,患者术后回室即刻处理,气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高30、固定气管插管 心电、SPO2监测、 ABP监测、CVP监测观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流尿袋,循环系统护理,血压的观察与护理 * 早期持续有创血压监测 * 保持正常而平稳的血压 * 使SBP维持在120mmHg，避免血压波动 过大 * 禁止在左上肢监测血压 * 支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血,
12、心率的观察与护理 * 观察心率、心律变化，心率控制目标值60-70次/分 * 使患者保持安静，尽量减少刺激 * 适量应用受体阻滞剂,循环系统护理,循环系统护理,尿量的观察与护理1、保持尿管固定、通畅。2、观察尿量、尿色记录每小时尿量，尿量 达到12ml/kg/h，保证有效肾灌注量，保证有效血容量。3、尿道口护理Bid。,呼吸道护理,重点监测项目 * 呼吸频率、节律、SPO2 * 血气分析 * 呼吸机工作情况 * 肺部体征,呼吸道护理,护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、 X线检查及时调整呼吸机参数。 * 保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率
13、、呼吸、SPO2变化,呼吸道护理,* 气管插管内吸痰吸痰指征：a、喉头痰鸣音明显b、SPO2下 降c、呼吸音 粗糙 d、气道压报警，排除管路原因时呼吸音听诊部位： 左右锁骨中线、从下到上、左右对称。吸痰管选择：直径小于气管插管50%吸痰深度：长于吸痰管12cm吸痰时间： 15秒稀释痰液：痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水100%氧的供给：吸痰前后60秒膨肺,呼吸道护理,预防肺部感染*加强翻身和雾化吸入*拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰*指导深呼吸，练习吹气球,压疮护理,* 评估术后回室左、右足后跟分别出现 32cm2、43cm2压红* 护理措施局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身* 效果评价
14、 48小时后左、右足后跟压红消褪,压疮护理,* 评估术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现 22cm2破损，第四天时破损扩大至76cm2* 护理措施保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位 生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换 卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能* 效果评价目前右臀部皮肤破损为5.55cm2，创面红润,密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。 术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。,引流管护理
15、,表现术后第1天出现躁动、挣扎术后第2-3天躁动不安、企图拔除各种导管拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚可能原因心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、 麻醉药、镇静药的使用,精神症状与心理护理,精神症状与心理护理,护理措施合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平给予保护性约束合理使用降压药心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持 安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管）,硝普钠 * 作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。 * 风险：低血压性休克、氰化物中毒-使用超过7天警防氰化物中毒， * 对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人 ，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲； 使用过
16、程中观察患者神志。 * 禁止快速大剂量推入； * 当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵； * 进食后改口服降压药，,几种特殊药物的护理,镇静、镇痛、抗焦虑药物,吗啡：5-10mg肌注、静注 风险：呼吸抑制 对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气 管插管患者方可静注芬太尼：0.4mg稀释后泵人 风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟 对策：交替使用丙泊酚（0.4g，代谢快）奥氮平：2.5-5mg口服 风险：嗜睡、头晕、直立性低血压 对策：睡前卧位使用，安全活动指导,饮食与排泄,营养支持带管期间：胃肠外营养由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置
17、胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。）拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。,饮食与排泄,观察大便颜色、形状：有无黑便失禁：及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁，及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。,问题讨论,1、主动脉夹层患者的血压控制范围？. 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、出现不可避免压疮时该如何应对？,问题讨论,1、主动脉夹层患者的血压控制范围？. 理想血压维持在100-120/60-70mmHg 血压高时 应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时取得患者配合
18、，保持情绪稳定，减少活动。 血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调 降压药剂量，补液治疗。,问题讨论,2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 该患者PaO2 55mmHg时拔管，支持理由：循环稳定，肌张力恢复机体耐受低氧状态，面罩吸氧已够机体所需胸片提示胸腔无积气、积液该患者出现的低氧血症短时间内估计很难纠正，长时间带管弊大于利：呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、气压伤等等。,问题讨论,3、出现不可避免压疮时该如何应对？,由于全身机体的缺血缺氧，导致受压皮肤易压红、破损。 当双足后跟出现压红时，采取卧气垫床，局部应用充氧手套减压，加强翻身,48小时后压红消褪。 当右臀部皮肤出现破损时，上报护理风险预警：皮肤破溃可能导致压疮；根据皮肤破损程度、大小选择合适敷帖，积极干预，以防破损进一步发展,谢谢聆听,
