1、 1 / 603 岁婴幼儿综合能力发展评估量表（12 月龄）此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下：1 仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能” 、 “不能”后面的方框中画；评价标准：能按照题目要求，确实能做到；不能按照题目要求，还做不到。2 每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为 3335。3 答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续 6 题都答“能”或者该分量表前面没有题了，则停止；然后向后做题，到连续 6 题都答“不能”或者该分量表后面没
2、有题了，则停止。4 四个分量表答题规则相同。回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。基本信息：测评日期： 年 月 日 这是第 次测评孩子姓名： 孩子性别： 男 女孩子生日： 年 月 日您的姓名： 您常用的联系方式：您的所在地（详细到市/镇）：2 / 6评估量表：第一部分 身体运动与控制序号 题目 选项 题目 ID18 让宝宝趴着，放一个玩具在宝宝够不到的地方逗引他做旋转运动，宝宝能手脚并用原地转圈。 能 不能 31519 能很稳坐着时，发现喜欢的东西不见了，能够扭过身子去寻找。 能 不能 2220 宝宝俯卧时，身体能向后或向前匍匐移动吗？ 能 不能 2321 宝宝能双
3、手扶物，站起来吗？ 能 不能 2422 能很稳坐着时，如果前倾去拿玩具，还能再坐直。 能 不能 31823 宝宝能自如的从爬位转为坐位，再从坐位转为爬位，去取玩具吗？ 能 不能 2524 当前面有物品吸引时，宝宝的身体开始能够以跪姿，腹部抬离床面，爬向喜欢的物品。 能 不能 2625 宝宝能自己扶着墙或扶着其他的东西，站两三分钟吗？ 能 不能 2726 宝宝为了握住高处的物体，能够用脚尖踮着，支撑站立吗？ 能 不能 2827 宝宝能站着时，自己能坐下；然后，大人牵着他的手，能够再站起来吗？ 能 不能 2928 宝宝已经学会各种爬的动作。如往前爬、向后爬、膝肘爬、手膝爬。 能 不能 3029 能
4、扶住栏杆走三步以上，一边走，一边移手 能 不能 32430 宝宝可以不扶任何物体，独自站立一小会儿吗？ 能 不能 3131 大人牵着宝宝的一只手，宝宝能够双脚交替走吗？ 能 不能 3232 宝宝能够推着童车或其他物体向前走吗？ 能 不能 3333 宝宝独自站立时，能够将两手高举吗？ 能 不能 3434 宝宝坐在凳子上，能够用两手支撑站起来。 能 不能 3535 宝宝能够拎着小筐或拿着小盒站起来，同时向前走两三步。 能 不能 3736 宝宝能够自己从椅子上下来，也能爬上椅子坐下。 能 不能 3637 宝宝能够独立迈小步，走稳 2 米左右，并能迈门槛。 能 不能 3838 宝宝能手脚并用爬上四至五
5、级台阶吗？ 能 不能 24139 能面向爬上大人的椅子，然后转身坐下。 能 不能 32940 让宝宝站着，给他一个皮球然后说“把球扔过来” ，宝宝会把球朝大人扔过来，身体不失平衡。 能 不能 3303 / 641 宝宝走路时看到地上有喜欢的玩具，会蹲下来玩一会，再起来接着走吗？ 能 不能 3942 宝宝能倒退走吗？ 能 不能 4043 宝宝在走路时能发现路上的小东西（小花、乒乓球等） ，停下来弯腰捡吗？ 能 不能 24244 能够很稳的蹲下，不跌倒 能 不能 33145 宝宝走路时能绕过小的水坑、沙堆等小障碍物吗？ 能 不能 4146 宝宝能够模仿大人跟着节拍做简单的体操动作。 能 不能 42
6、47 宝宝尝试踢球，能踢中吗？ 能 不能 243第二部分 探索与操作66 宝宝能够将掉在地上的小物品捡起来吗？ 能 不能 8267 宝宝开始对小东西感兴趣，能够将小物品翻过来，再翻过去地仔细观察吗？ 能 不能 8368 宝宝两只手各握一件小物品或小玩具，能往一起对敲吗？ 能 不能 8469 能用拇指和其他手指弯曲合作，耙弄、最终拿起小积木块。 能 不能 31970 宝宝能够用拇指和食指捏起葡萄干（或类似葡萄干大小的小物品）吗？ 能 不能 8571 大人当着宝宝的面将他喜欢的玩具盖住至少一大半，宝宝能够将藏起来的玩具找出来吗？ 能 不能 8672 宝宝喜欢向下扔小物品或小玩具玩吗？ 能 不能 9
7、773 宝宝开始关心视野以外的事物，例如：当妈妈抱着宝宝站在窗前时，宝宝会伸手想把把半开的窗户推开或者把窗帘拉开吗？ 能 不能 8874 宝宝能用手推拉玩具小汽车玩吗? 能 不能 8975 在宝宝的注视下，用一张纸包住一件宝宝喜欢的物品，宝宝能够试着打开并找到里面的物品吗？ 能 不能 9076 能用食指拨弄小东西。 能 不能 32577 宝宝开始能够自己把小球扔出去再捡回来。 （小球的大小以宝宝小手能握住，但是无法放入口中为宜） 能 不能 9178 宝宝喜欢重复玩一个东西吗？例如宝宝会反复按电灯开关玩。 能 不能 9279 宝宝能够把小球放入瓶中吗？ 能 不能 9380 能隔着玻璃瓶指装在瓶里
8、的小东西。 能 不能 32681 宝宝能拿着蜡笔学着别人乱画一些线条吗？ 能 不能 9482 宝宝喜欢翻书吗？ 能 不能 9583 宝宝能够把瓶盖盖上吗？ 能 不能 9684 宝宝开始会用手掌握笔，并能够画出些笔道。 能 不能 874 / 685 宝宝喜欢玩水吗？ 能 不能 9886 宝宝能将 3 个以上圆环套入小木棍吗？ 能 不能 24687 在家长不提示取出方法的情况下，宝宝能将小物品放入杯里，并从杯里倒（或拿）出来吗？ 能 不能 9988 宝宝能够模仿大人，把四块积木垒起来吗？ 能 不能 10089 宝宝能用棍子够取远处的玩具吗？ 能 不能 24790 能把圆盒盖盖好，盖严 能 不能 3
9、3291 宝宝能用小绳拉着娃娃或玩具小汽车来回走吗？ 能 不能 10192 宝宝喜欢反复做一件事吗？例如反复往小瓶里倒水或反复将积木推倒重搭等等。 能 不能 10293 宝宝能按吩咐把圆形、方形或三角形找出，并放入相对应的嵌槽里吗？ 能 不能 248第三部分 听觉言语110 宝宝能注意到室内较小的声音吗？如表声等。 能 不能 142111 宝宝听到大人说“不许”的命令时，他能停下来正在进行的活动吗？ 能 不能 143112 宝宝能模仿大人发出的简单语声吗？如妈妈喂宝宝吃饭时说“张开嘴，啊”宝宝也会模仿“啊” 。 能 不能 144113 模仿弹舌或咳嗽声。 能 不能 320114 宝宝能注意听外
10、面更细小的环境声吗？如雨声、风声、树叶哗哗响的声音等。 能 不能 145115 当宝宝听到喜欢的声音时，会高兴的手舞足蹈吗？ 能 不能 146116 宝宝高兴时，会喃喃自语吗？ 能 不能 147117 听到熟悉的歌，会高兴的手舞足蹈，并嗯嗯呀呀，像跟着哼唱似的。 能 不能 322118 当别人叫自己的名字时，宝宝能知道是在叫自己吗？例如：大人问“谁是李皓然（宝宝的名字）？”宝宝会指向自己。 能 不能 148119 宝宝能听懂大人的简单问话吗？例如：“爸爸呢？” “妈妈在哪儿？”等等。 能 不能 149120 宝宝能够模仿大人的语声但还不十分清楚。 能 不能 150121 在听音乐时，宝宝能试着
11、随音乐节奏做动作吗？ 能 不能 151122 宝宝会用简单的语音表达自己的意愿吗？例如，他想得到某件玩具时，能够边用手指边发出“拿-拿”的声音。 能 不能 152123 宝宝能按大人的指令把东西拿起来吗？ 能 不能 153124 宝宝开始能注意听隔壁的语声。例如妈妈在隔壁房间说话，宝宝会有反应。 能 不能 154125 宝宝能在大人的语言指令下做相应的动作吗？例如大人说：“宝 能 不能 1555 / 6宝摇摇头”宝宝就能摇头。126 宝宝开始渴望与成人交流。听到成人与他说话时，宝宝情绪可以安静下来。 能 不能 156127 当宝宝伤心或情绪不高时,听到音乐后他(能) 平静下来或改变情绪吗? 能
12、 不能 296128 见到爸爸、妈妈时，能主动叫“爸爸”和“妈妈” 。 能 不能 327129 宝宝能认识自己的五官同时能用手指出吗？ 能 不能 157130 宝宝能够听大人的话指出自己认识的东西，例如：指出自己认识的动物、物品、交通工具等。 能 不能 158131 宝宝能模仿动物叫声吗？例如：“喵喵喵” 、 “汪汪汪”等。 能 不能 252132宝宝开始萌发语言，但还不能准确表达，常用一两个词和肢体动作代表一句话的意思。如：说“车拜拜”意思是“爸爸开车走了，拜拜” 。能 不能 159133 宝宝开始能听懂大人说话的意思，并可以按大人的话取出各种食品、玩具。 能 不能 160134 宝宝能看着
13、画本，指着认识的物品发出相应声音吗？如：看到汽车，会说：“滴滴滴” 。 能 不能 253135 当宝宝听到别人叫自己的名字时能用语言应答吗？ 能 不能 161136 宝宝开始能模仿大人说话。比如：大人说：“洗洗手，要吃饭了！”宝宝会模仿说“吃饭了” 。 能 不能 162137当宝宝认识一些常见物品的用途时，会咿呀做语并用相应动作表示吗？如：看到钥匙可能指向门；看到梳子可能会拿起做梳头的动作。能 不能 256138 能听懂一些大人的命令，比如“帮爸爸把拖鞋拿来” 、 “把杯子拿过来”等 能 不能 333第四部分 社会适应157 宝宝不愿睡觉时，强迫他睡，宝宝会不高兴或者哭闹吗？ 能 不能 202
14、158 宝宝看见常抱自己的人，会晃动身体,笑眯眯地向前伸手，表现出想让抱的样子吗？ 能 不能 203159 看见别人吃东西，宝宝伸手想要。 能 不能 204160 对大人训斥或赞扬有委屈或兴奋的不同表情。 能 不能 321161 宝宝是否开始对同年龄宝宝好奇，或者盯着别的宝宝看，有时会用手捅别的宝宝玩？ 能 不能 205162 能看懂大人的表情。例如当宝宝看到妈妈或别的孩子不开心时，他也会不高兴，不开心吗？ 能 不能 206163 宝宝可以两手拿碗，有时会放在嘴边，做出吃、喝的样子。 能 不能 207164 能自己握住奶瓶吃奶，不用妈妈帮助。 能 不能 323165 宝宝来到不熟悉的地方会感到
15、不安吗？ 能 不能 2086 / 6166 劝阻宝宝停止某项活动时，例如对宝宝说“不行” ，宝宝的手就能停下，或者不高兴地看着对方，并缩手哭起来。 能 不能 209167 宝宝有向妈妈或者主要照料者寻求帮助的表现。例如：宝宝饿了，能说：妈妈，然后做出想要奶或食物的样子。 能 不能 210168亲近的人伸手对宝宝说:“给我 ”时，宝宝可以把物品放在大人的手中；亲近的人说:“宝宝，给你 ”，宝宝可以从大人手中拿东西。能 不能 211169 依恋大人，如亲近的人出门时，宝宝表现出想哭、舍不得的样子或回来时，宝宝又表现出高兴、欢迎的样子。 能 不能 212170 宝宝是否能自己用双手捧杯喝水，或大人稍
16、加帮助，就能用杯子喝水？ 能 不能 213171 宝宝可以看着镜子中的自己玩耍，如笑、行礼、藏猫等。 能 不能 214172 几个宝宝在一起时，更喜欢和同性别的孩子玩，或者和比他年龄大一点的孩子玩吗？ 能 不能 215173 宝宝能够自己用勺子吃饭吗？ 能 不能 216174 大人当着宝宝的面捏响一个玩具，然后把玩具给宝宝，宝宝拿到后会模仿着捏。 能 不能 328175 宝宝开始表现出要独立的意识，例如在给他穿衣服的时候，宝宝开始喜欢做一些自己能够做的事情，不全部依赖大人完成。 能 不能 217176 当宝宝开心的时候，会尽情拥抱他喜欢的人吗？ 能 不能 218177 宝宝遇到困难时，能找大人帮助吗？ 能 不能 222178 宝宝白天不太愿意睡觉，更愿意用这段时间和同伴玩耍。 能 不能 219179 宝宝想要某个东西时，能自己动手去拿吗？ 能 不能 220180 宝宝能否有意识的脱下袜子（从袜口往下脱）吗？ 能 不能 259181 如果大人不提醒，宝宝能自己发现水太热，而不喝吗？ 能 不能 221182 宝宝在大小便时，会自己用语言表达或自己主动去坐便盆吗？ 能 不能 258183 宝宝能模仿大人学做家务吗？如：擦桌子，扫地等。 能 不能 260
