1、对乙酰氨基酚中毒解救,药剂科2015-8,应用情况,对乙酰氨基酚是国际医药市场上头号解热镇痛药，因其常用剂量安全可靠，在多数国家为非处方药，且应用于很多不同种类的复方制剂中。美国疾病控制预防中心（CDC）报告的统计数据显示，2007 年，在1 600 例急性肝衰竭病例中，对乙酰氨基酚中毒是最常见的病理原因。在英格兰和威尔士，每年因对乙酰氨基酚中毒，有200 例患者须转诊到三级医院住院治疗，20 例患者须进行肝移植手术。,对乙酰氨基酚（扑热息痛，acetaminophen）,本药自胃肠道吸收迅速，口服（治疗量）后30120分钟，血浆浓度达最高峰。90药物在肝脏内与葡萄糖醛酸和硫酸物结合，自尿中排
2、出；仅24经肝内细胞色素P-450混合功能氧化酶系统代谢，成为有毒的中间代谢产物 N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI）而与谷胱甘肽结合。谷胱甘肽消耗殆尽后，未结合的代谢物与肝细胞蛋白质结合，而导致肝细胞坏死。,药物过量表现,服用过量(包括中毒量)时，可很快出现恶心、呕吐、胃痛、腹泻、厌食及多 汗等症状，且可持续24小时。24天内可出现肝功能损害，表现为肝区疼痛、肝 肿大或黄疸。第35天肝功能异常可达高峰，第46天可出现明显的肝功能衰 竭，表现为肝性脑病(精神神志障碍、躁动、嗜睡)、抽搐、呼吸抑制及昏迷等症状， 以及凝血障碍、胃肠道出血、弥散性血管内凝血、低血糖、酸中毒、心律失常、 循环衰竭或肾小管
3、坏死。,中毒剂量,对乙酰氨基酚通常的中毒剂量是成人大于7.5g,儿童大于150mg/kg。中毒量并非固定不变,在一定程度上与患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无合并症等诸多因素有关。可造成肝坏死的阈值约为250mg/kg, 一次性服用15g以上者,大约80%可发生严重肝损害乃至死亡。,中毒浓度,最可靠的评价对乙酰氨基酚是否过量的方法是测定服药4h后的血药浓度。但当患者具有嗜酒史、营养不良、合用肝细胞色素P450诱导剂(如乙醇、异烟肼、奥美拉唑和苯巴比妥等)以及具有一些能增加谷胱甘肽消耗和NAPQI（N-乙酰对苯醌亚氨）形成的因素时,即使对乙酰氨基酚水平在安全范围之内,也要考虑对乙酰氨基
4、酚中毒的可能性。,服缓释对乙酰氨基酚4h后,其浓度有上升至中毒浓度的危险。服了过量的缓释对乙酰氨基酚患者的处理办法为:如果4h的浓度超过了150mg/L,应立即开始乙酰半胱氨酸治疗;如果浓度低于150 mg/L,4 6h后再测定1次,若此浓度高于150mg/L,就应给予解毒剂。,对乙酰氨基酚过量后的解救方法,1 .清除消化道的对乙酰氨基酚 吐根糖浆催吐、洗胃和活性炭吸附。2 .药物治疗N-乙酰半胱氨酸 还原型谷胱甘肽 其他,清除消化道的对乙酰氨基酚,已知的方法有3种:吐根糖浆催吐、洗胃和活性炭吸附。若服药60min内催吐或洗胃,与未接受此方法的患者比较,对乙酰氨基酚的血药浓度减少了近50%,如
5、果更迟一点,对其血药浓度影响较小,大于90min无效。Underhill等前瞻性地评价了60名服对乙酰氨基酚总量达5g后4h内来就诊的患者,分别接受吐根糖浆(n= 21)、活性炭(n= 25)、洗胃(n= 14),在治疗前和治疗后150min取血样,测定对乙酰氨基酚的血药浓度。在活性炭组,治疗后的血药浓度减少了52.2%,而吐根糖浆组和洗胃组分别下降了40.7%和39.3%,没有进行统计学分析。尽管这样,可以看出活性炭组优于吐根糖浆组和洗胃组。活性炭对所有对乙酰氨基酚过量的患者都可考虑使用。,清除消化道的对乙酰氨基酚,吐根糖浆可加重患者的恶心和呕吐症状,并降低活性炭和口服解毒药的疗效,不应常规
6、使用。在服了有可能威胁生命剂量的毒物时才考虑洗胃,且要在服药后60min内进行。单剂活性炭应在1h内给予,没有充分的证据支持或排除1h后使用活性炭。不推荐使用泻药。服了过量的缓释制剂或肠溶片时,可考虑使用全肠清洗法。,药物治疗,1N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC) N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚过量的特异解毒药。它是还原型谷胱甘肽(GSH)的前体，属体内氧自由基清除剂。进入细胞内，可脱去乙酰基，形成L-半胱氨酸，参与谷胱甘肽的合成。能维持肝脏中谷胱甘肽的浓度,促使NAPQI向生成对乙酰氨基酚方向转化,同时能阻止一些大分子上的硫醇基团被NAPQI所氧化。NAC还能提供合
7、成磺酸基的原料,磺酸基能与对乙酰氨基酚结合而解毒。,NAC有3种用法,第一种用法常在英国和加拿大使用，后两种用法在美国使用,唯一经FDA批准的是72h口服法。如果患者在服对乙酰氨基酚后10h内得到治疗,肝毒性的危险较低,且3种NAC的使用方法疗效几乎相等。在服药后1024h,肝毒性的总危险性增加了,但72h口服法和48h静注比20h静注法更能保护肝脏。对4h后血药浓度监测显示为严重中毒的患者,建议使用72h口服法和48h静注法。,使用NAC的同时是否合用活性炭的体外和体内研究,发现活性炭与NAC的结合率在10% 50%之间,而与对乙酰氨基酚的结合率为50% 90%。活性炭对NAC的浓度的影响没
8、有临床意义,无必要使用大剂量的NAC。活性炭和NAC分开服的时间间隔小于或大于2h,对结果没有显著影响。应在4h时对乙酰氨基酚血清浓度获得之前给予活性炭。如果对乙酰氨基酚的浓度在4h超过150mg/L时,就应给予NAC。,还原型谷胱甘肽,还原型谷胱甘肽由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成,结构中含活性基团SH键。当体内存在强氧化性的各种有机代谢产物时,它可与之发生氧化还原反应,使有机代谢物毒性减弱或灭活,并易于经尿排出体外。在动物及人体内的研究证明还原型谷胱甘肽可抗多种物质包括对乙酰氨基酚所致的细胞损害,保护肝细胞膜。,其他药物,甲硫氨酸可通过生物转化转变成同型半胱氨酸,再可转变成半胱氨酸而解毒。谷酰
9、胺可加强宿主抗氧化保护作用的能力而解毒。阿江榄仁酸、水飞蓟素等，这些中药提取物因其特殊的生物活性，如抗氧化、清除自由基、抑制细胞色素P450 等作用，能在中毒前、后有效逆转对乙酰氨基酚造成的肝肾损伤，延长中毒后的有效治疗时间，成为对乙酰氨基酚肝肾毒性的有效治疗药物。研究显示，槲皮素、姜黄素与过量对乙酰氨基酚同时服用也能显著降低药物毒性。,儿科患者 对乙酰氨基酚过量后,儿童的肝毒性比成人少见,原因可能是儿童再生成谷胱甘肽的能力大些,且48h静注法和72h口服法等效。儿童的治疗应采用与成人相同的方法。怀孕患者 NAC的治疗对母亲和胎儿都有保护作用,对乙酰氨基酚过量后,怀孕患者可采取非怀孕患者同样的
10、方法处理,不应耽搁。,Acetylcysteine（BNFC）,Neonate Child 1 month5 years (or body-weight under 20 kg) initially 150 mg/kg in 3 mL/kg Glucose 5% and given over 15 minutes, followed by 50 mg/kg in 7 mL/kg Glucose 5% and given over 4 hours, then 100 mg/kg in 14 mL/kg Glucose 5% and given over 16 hoursChild 512 yea
11、rs (or body-weight over 20 kg) initially 150 mg/kg in 100 mL Glucose 5% and given over 15 minutes, followed by 50 mg/kg in 250mL Glucose 5% and given over 4 hours, then 100 mg/kg in 500 mL Glucose 5% and given over 16 hoursChild 1218 years initially 150 mg/kg (max. 16.5 g) in 200 mL Glucose 5% and g
12、iven over 15 minutes, followed by 50 mg/kg (max. 5.5 g) in 500mL Glucose 5% and given over 4 hours,then 100 mg/kg (max.11 g) in 1 litre Glucose 5% and given over 16 hours,小结,对乙酰氨基酚过量后,应在4h测定对乙酰氨基酚的血清浓度之前给予活性炭。是否给予NAC治疗,应根据服对乙酰氨基酚4h后测得的血药浓度而定。如不能及时测定,则对每1个服对乙酰氨基酚7.5g以上(儿童 150mg/kg)者,在10h内给予NAC治疗。乙酰半胱氨酸的用法推荐使用72h口服法和48h静注法。在暴发性的肝衰竭患者中,NAC应给到康复或死亡为止。,
