1、华西医院医院感染管理部黄文治,多重耐药菌监管如何防控,如何开展多重耐药菌的监测？,常规临床标本中MDRO的监测抗菌谱基于临床标本的发生率监测分子生物学监测无症状患者的主动筛查环境微生物监测,监管,院级监管科级监管日常监管应急监管,本次主要内容,国家规范、指南、专家共识等文件中对多重耐药菌管理的要求我院实际采取的防控措施工作中常见的多重耐药相关问题探讨,国内相关文件,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）医院隔离技术规范WS/T311-2009MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年
2、更新版预防与控制医院感染行动计划 （20122015年）医院感染管理质量控制指标（2015年版）,指南中严格实施隔离措施,1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物
3、品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,医院隔离技术规范,在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。患者隔离应限制患者的活动范围。 应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环捷表面的污染。医务人员的防护 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品
4、后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。,医院隔离技术规范隔离措施（一）,医院隔离技术规范隔离措施（二）,医院隔离技术规范隔离措施（三）,医院隔离技术规范隔离措施（四）,措施一：落实责任，纳入考核,谁是第一责任人：医疗组长？科室主任？院长？科室医院感染管理小组对MDRO的管理负领导责任如何纳入考核：考核得分= 去年同期发病密度 考核期发病密度 措施的依从性手卫生，清洁消毒执行率，隔离措施执行率,少用治疗感染而非定植
5、或污染 less is more 分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断,措施二：抗菌药物导向性管理,措施三：接触隔离,单间隔离集中隔离床旁隔离,如何隔离？,将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活动范围减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染,将病人隔离到一个角落,措施四：参照危急值管理,临床微生物室在审报告时及时发现MDRO菌株并按危急值的管理要求，立即通知临床科室和院感科。,措施五：对高危科室患者的入科筛查,高危科室：急诊ICU、综合ICU和呼吸ICU在患者入科24小时内采集痰（若无痰可采咽拭子）筛查CRAB和CRP
6、A；其他临床科室遇有外院转入患者时，可根据实际情况参考执行,措施六：使用隔离标识,病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览页，放射检查页,措施七：将病房内的MDRO患者信息纳入晨交班,MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌患者4例，其中MRSA1例（ICU转入），CRAB2例，VRE1例。本科室在院患者中共有多重耐药菌感染/定植患者12例，其中2床、5床为MRSA，34床、46床、55床、77床为CRAB，6床、65床为CRPA，19床、27床为VRE，67床、82床为CRE。,提醒所有人注意,措施八：防护用品的使用,手套接触MDRO感染/定植患者时戴手套。若接触该患者伤口、溃烂
7、面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/乳胶手套。隔离衣有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径5cm等）有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时宜穿隔离衣,听诊器血压计体温表微量输液泵,措施九：物品专用,措施十：对护理人员要求,护理人员尽可能固定，每班次固定1名护士护理同一名MDRO感染/定植患者，避免出现每班次多人护理该患者的情况。抢救或其他需要多人协作的操作除外。 护士床旁交班时，应将MDRO感染/定植患者放至最后,措施十一：对医生要求,医生查房时将MDRO感染/定植患者的查房放到本病室的最后，且不应同时超过3人。（1）如果房间内病床数7张病床，则查看
8、MDRO感染/定植患者时，医疗组查房人数不同时超过3人。（2）如果房间内病床数7张病床，则在MDRO感染/定植患者1米区域内医疗组查房人数不同时超过3人。（3）抢救或其他需要多人协作的操作除外。,措施十二：对探视及陪伴要求,各ICU探视每次限1人，非ICU科室限陪伴1人，探视1人。病房对陪伴进行教育，要求其做好手卫生等措施。聘请职业陪伴时，MDRO感染/定植患者的陪伴尽可能固定，一名陪伴宜仅陪护一名MDRO感染/定植患者；若一个房间内有多名同种MDRO感染/定植患者时，可由一名职业陪伴陪护。（通过与陪伴公司沟通，取得配合和谅解；执行中仍有不到位之处，但大多数情况下已经能做到。）,措施十三：落实
9、患者转科交接,患者转科护理交接记录单,措施十四：环境物表清洁消毒,消毒浓度和频次,医疗机构消毒技术规范：地面消毒采用400 mg/L700 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物体表面消毒方法同地面。隔离病房或床单元的物表、环境应每日上午、下午和晚上用500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒1次，有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000mg/L溶液喷洒消毒。,环境表面被病原体污染的频率,污染人员：患者医务人员污染源：MRSA鼻腔定植，15%在入院25小时内污染环境表面，25%在入院33小时内污染MRSA定植或感染患者能污染74%的病房环境表面VRE定植的患者能污染病房7%到71%的环
10、境表面不动杆菌最容易在环境表面存活，甚至在干燥的环境表面存活艰难梭菌的环境污染率：症状携带者29%，腹泻患者49%到100%不等，症状消失后，持续皮肤定植和污染环境,前一个患者有感染，后一个感染的危险因素,环境消毒关键是依从性H2O2蒸气可有效杀灭环境中污染的病原体，但需要房间密闭Passaretti CL, et al. Clin Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/cid/cis839,环境/物表的清洁监测,观察依从性制定指导意见清单,环境/物表清洁消毒监测,措施十五：行政支持,美国公布5年国家行动计划 紧迫而严重的威胁,奥巴马说，抗生素耐药性是“当今世界面临的
11、最紧迫的公共卫生问题之一”，他呼吁“尽一切力量确保抗生素的有效性”减缓耐抗生素的“超级细菌”的出现速度加强“超级细菌”全国性监测，向全国医院和医生提供抗生素耐药性实时数据开发更好的“超级细菌”诊断工具加速研发新型抗生素、疫苗和其他疗法加强有关国际合作，包括建立动物抗生素使用的全球数据库、帮助中低收入国家应对抗生素耐药性危机等,http:/ S, et al. Clin Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/cid/cis770,CLSI2010 M100-S20中对肠杆菌科细菌不需向临床报告是否为ESBLs。不做ESBL检测意味着不再需要去隔离ESBL。,医院感染管理
12、质量控制指标的多重耐药菌感染发现率未提及ESBL。,对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部医院隔离技术规范WSIT 311-2009对于多重耐药菌定植者：未解决的问题多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取去定植措施：隔离到出院或死亡。其他患者：何时接触隔离不明。,问题2:多久解除接触隔离？,问题3：是否需要主动筛查和去定植？,主要适用于：控制暴发 MDRO经过以上措施仍无法控制优点：1. 及早找出潜在的传染源 2. 如果去
13、定植，可能减少自身感染和传播感染缺点：1. 传染源多：内源性、医务人员、访客、环境等 2. 定植者不一定比非定植者感染风险高 3. 需要充足隔离条件，隔离本身也有副作用 4. 需要去定植，部分MDRO无有效去定植措施 5. 目前最受关注的鲍曼，尚无标准化筛查方案 6. 经济、劳动量增多和工作中心转移,问题4：质控指标如何解读？,国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知 国卫办医函2015252号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验
14、、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载）。现印发给你们，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 各省级卫生计生行政部门要加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。指标应用过程中有关情况和问题及时报我委医政医管局。 联系人: 医政医管局 李亚、马旭东 电 话: 010-68791875、68791876 传 真: 010-68792067 邮 箱: 附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）.pdf 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）.pdf
15、 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）.pdf 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）.pdf 5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版）.pdf 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）.pdf,医院感染管理质量控制指标（2015年版）,1.医院感染发病（例次）率； 2.医院感染现患（例次）率； 3.医院感染病例漏报率； 4.多重耐药菌感染发现率； 5.多重耐药菌感染检出率； 6.医务人员手卫生依从率； 7.住院患者抗菌药物使用率； 8.抗菌药物治疗前病原学送检率； 9.I类切口手术部位感染率；10.I类切口手术抗菌药物预防使用率；11.血管内导管相关血流感染发病率；
16、12.呼吸机相关肺炎发病率；13.导尿管相关泌尿系感染发病率。,52,1. 发现率：一是反映一个医院发生多重耐药菌感染情况二是反映一个医院发现多重耐药菌感染情况2. 要求：主要监测5种多重耐药菌 实际发生的多重耐药菌感染可能要多3. 每个多重耐药菌要分别计算更有意义， 比如住院患者中MRSA致病的人占的比例。4. 需要强调的是：此处不是多重耐药菌的检出情况，不是检验科检出的多重耐药菌数据。,多重耐药菌感染发现率,注：多重耐药菌检出率检验科检出的多重耐药菌的数据。不需要判断是否引起感染或与患者病情的关系。,问题五：如何区分感染和定植？,患者有感染吗？ 微生物的结果可信吗？ 分离到的微生物能解释这
17、一感染吗？,问题六：如何确定同种同源？,确定暴发有赖于确定同源性。确定同源性有赖于分子生物学方法：PFGE、MLST、DiverseLab、RAPD和ERIC-PCR等很多医院没有相应条件，主要依赖于看敏感性结果是否一致敏感性不能作为确定同源性的依据大型教学医院应具备相应分型条件非大型教学医院宜配备PCR,问题七：为何CRAB判断只看对碳青酶烯类是否耐药？,监测定义。 CRAB： carbapenem resistant acinetobacter baumannii ,耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。虽说叫法只对一种或一类抗菌药物耐药，实则从耐药机制看它已经是对三类及三类以上的抗菌药物耐药了。CR
18、AB一定是多重耐药菌，多重耐药的鲍曼不动杆菌不一定是CRAB。,问题八：发生多耐聚集怎么办？流行病学知识有所欠缺,准备现场工作证实暴发存在证实诊断定义和确定病例描述和修正时间、地点、人物信息提出假设评估假设提炼假设，并进行进一步研究，如病例对照研究实施感染预防控制措施交流发现的结果,问题九：如何利用好MDRO监测数据？,建立数据库，每周预警保留菌种，留作同源性分析,问题十：床垫等如何终末消毒？,床单元消毒机（臭氧）效果如何？某科室终末消毒后突击采样有CRAB的患者：11.7%（7/60）有CSAB的患者：16.7%（5/30）没有AB的患者：0%（0/60）,小结,我院尚有很多不足之处，需要持续改进。控制MDRO方法都知道，关键在于如何一一落实，提高执行的依从性。我院的实际情况不一定符合其他医院，可按照国家相关要求具体情况具体分析。已有多重耐药菌引起的医疗纠纷，挖掘纠纷病例引入培训，获得更好的培训效果。欢迎对我们工作提出宝贵的意见和建议！,谢谢！,
