1、重度颅脑损伤的康复治疗Rehabilitative Treatment of Gravis Type Craniocerebral Trauma,热烈欢迎各位专家莅临指导,项高波 鲍风 江幸福 李欢松 程立仁 陈楠 丁东 陈颖 洪伟,颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）主要见于交通事故和各种意外伤害，是一种常见的创伤，我国TBI年发病率为783/10万，呈逐年上升趋势。重度颅脑损伤所致的神经组织毁损难以恢复，不同程度存在意识障碍、运动及感觉功能障碍等，因此，伤后对患者进行积极的早期康复治疗，减少残障，提高生存质量，非常重要。 重度颅脑损伤患者早期常带“三管”（即胃管
2、、导尿管、气管切开套管），常见肺部感染、脑积水、脑膨出、癫痫发作、水电解质平衡紊乱、肝肾功损害等并发症，若不及时正确处理，不能为综合康复治疗创造最佳条件，将严重影响患者预后。,概述,重度颅脑损伤患者早期主要是抢救生命，但是病情平稳应尽早介入系统的康复治疗，目前这些患者大多在综合性西医院，系统的康复治疗欠缺，加上康复理念不够强及担心医疗安全等因素，同时患者家属缺乏康复认识，过分担心病人生命安全，往往错过最佳的系统康复时间窗，且大部分医院的康复治疗措施相对单一，也直接影响患者预后。 重度颅脑损伤患者的系统治疗有西药常规治疗、中药、针灸推拿、电针、高压氧、运动康复以及神经干细胞移植等。,我科根据中医
3、院特点，神经外科医生全程参与康复治疗，对早期重度及严重并发症的颅脑损伤处理及时，以及3个月内患者可能出现的病理生理变化有一个全面的认识并及时处理。比如：脑积水、颅骨缺损、癫痫发作等并发症会影响患者的康复，通过随时复查CCT、CEG等，一旦发生这些并发症，需手术治疗的予以手术治疗，需保守治疗的予以保守治疗，为患者康复创造最佳条件。以下是我科对重度颅脑损伤患者治疗疗效的统计分析。现报告如下：,一般资料：,2003年1月2010年1月，本科收治了1156例重度颅脑损伤患者，男性924例，女性232例，年龄380岁，平均35.9岁。致伤原因:交通事故739例，坠落伤234例，跌伤121例，殴击伤62例
4、。行头颅CT检查，确诊为硬膜外血肿、硬膜下血肿494例，脑内血肿662例，其中合并广泛性脑挫裂伤和/或脑干损伤和/或脑梗死597例。 入院时格拉斯哥昏迷分度表(GCS)评分均小于8分。患者伤前均无其他严重疾病史，排除伤前醉酒、服用大量镇静剂及住院期间死亡者。,根据入院时间分四组：组，1个月内入院238例；组， 2个月内入院273例；组， 3个月内入院334例；组， 3个月后入院311例。根据入院病情行脱水、并发症处理、营养神经、改善循环、促醒、针灸推拿、高压氧、功能康复训练等综合治疗。各组之间在年龄、伤情、性别上无统计学差异（P 0.05）。,治疗方法：所有患者早期予以中西医综合康复治疗，包括
5、促醒、改善循环、营养神经、针灸推拿、中药、高压氧及功能康复训练等。,常规药物治疗：所有患者入院后根据病情给予脱水、抗感染、止血、能量合剂、神经细胞营养剂及促醒等药物治疗。针灸推拿治疗：对患者患肢行揉、推、搓、弹拨等手法，配合委中、复溜等穴位行推拿治疗，每次治疗30分钟，每日1次，10次为一疗程。患者单或双侧手足阳明经为主，辅以足厥阴肝经和其他阳经穴位行针刺治疗，常用穴位有：颊车、内庭、地仓、肩髃、曲池、手三里、合谷、阳陵泉、足三里、太冲、太溪等穴位，每次取814个穴位,留针30min，每日1次，10次为一疗程。,中药辩证施治：根据中医辨证施治原则予以方药治疗，主要予以活血化瘀为主，随症加减。以
6、及中药熏蒸、足疗、穴位敷贴，穴位注射等综合治疗。高压氧治疗：患者控制肺部感染、痰量不多，无脑脊液漏、病情较稳定后尽早行高压氧治疗。采用单门单舱纯氧高压舱（每日1次，每次60 min，10次为1个疗程。功能康复器材：患者病情稳定后通过康复器材促进肢体功能恢复。,治疗方法：,中药：我科通过长时间经验总结，根据病程时间来辨证分型，分为以下四型.,气滞血瘀证,痰瘀阻脑证,气虚血瘀证,肾精亏虚证,方药,通窍活血汤加减,八珍汤加减,涤痰汤加减,补肾荣脑汤加减,观察指标：,对各组入院时和出院后进行Glasgow昏迷（GCS）评分和Glasgow结果（GOS）评级。Glasgow结果（GOS）评级： . Go
7、od Recovery（GR） 恢复良好； . Moderate Disability（MD） 中度残疾； . Severe Disability（SD） 重度残疾； . Persistent Vegetative State（V） 持续性植物生存； . Death（D） 死亡。,采用SPSS13.0统计 软件分析处理数据，同组治疗前后配对资料用t 检验，组间比较用方差分析。,统计学处理,入院时及出院后GCS评分,各组入院时与出院后比较 * P 0.05。,结果,四组出院后GOS评级, 、 组和组之间比较 * P 0.05。,本研究证实，重度颅脑损伤的康复治疗介入时间越早越好，在1-2个月内可
8、以进行早期综合康复治疗，最佳时间窗在3个月内，三个月后也有疗效，但疗效没有早期介入综合治疗疗效好。 现代研究表明颅脑损伤后中枢神经系统在功能上具有极大的可塑性，脑损伤的坏死灶和正常脑组织间存在着可变性区，脑细胞结构仍然完整，只是组织变性水肿、神经功能低下或抑制，早期介入综合康复治疗可以逆转此区域的脑细胞，促进脑组织的修复。,讨 论,颅脑损伤的系统康复治疗方法有如下几种：（1）西药的改善循环、营养神经；（2）中医有针灸推拿（包括电针） 、中药；（3）高压氧；（4）功能康复训练 ；（5）神经干细胞移植。,针刺疗法：针刺具有疏通经络，促进气血运行，调整脏腑功能，恢复机体阴阳平衡，从而有效提高大脑的功
9、能状态。 电针可使脑内去甲肾上腺素显著降低，而多巴胺明显升高，这些生化变化，对提高大脑功能状态、改善注意力及促醒有积极作用。,具有疏通经络、运行气血、调和阴阳作用，使脑血管扩张、血流量增加； 激活脑干网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒； 加强药物的降颅压作用； 改善脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量； 在一定程度上可以抑制自由基的产生及连锁反应的发生，有促进脑功能恢复的作用。,推拿： 可使肌群间运动协调、运动单位活动同步、肌肉收缩有序，随意运动改善；增加肌肉血流量，有效地改善中枢性瘫痪造成的肌肉废用性萎缩，促进肢体功能的恢复；尤其对于长期卧床昏迷的患者，可以预防
10、深静脉血栓形成。 对头部进行推拿，可增加头部的血液循环，改善大脑的供氧环境，激活大脑机能。,中药：,中医的病因病机：气机逆乱，瘀血、痰湿阻滞经络。外力撞击脑部，导致脑内经气不通，或气机壅闭，或脑气逆乱（脑气不通证）；脑内血脉（络）破裂，血溢脉外，瘀血内阻，致瘀停清窍证；瘀血郁而化热，热盛伤津，炼液成痰，致痰热蒙窍证；痰瘀交织蒙蔽清窍，致痰瘀蒙窍证；痰、瘀、热内结，壅于肠腑，致腑气不通、燥屎内结，形成痰瘀蒙窍兼热结腑实证。,中药的治疗原则：,内经认为“若有所堕坠，恶血留内”，晋代葛洪肘后方，唐代孙思邈备急千金要方等均在“跌扑损伤”有记载，其均不离血瘀这个核心，故治疗原则以活血化瘀、化痰开窍、疏通
11、经络为主线，另根据兼证随证加减。 现代医学研究发现：伤后颅内血肿和随后发生的脑组织缺血缺氧以及微血管的病理生理过程与中医认识的瘀血证基本一致。,现代中药药理研究：,现代中药药理研究资料显示：中药具有保护脑组织、降低以及清除自由基等作用。当归、丹参、川芎红花、赤芍等改善脑循环，有利于大脑皮层的觉醒；何首乌、地黄、黄精、枸杞子、龙眼肉、阿胶、龟板等滋补填精药，含多种维生素、微量元素（如锌、铜、铁等）、卵磷脂、蛋白质、糖类等成分，可营养脑细胞，促进大脑发育，改善思维、记忆功能；石菖蒲、远志、伏神、酸枣仁、柏子仁等镇静安神，与滋补强壮药配合，可调整大脑的兴奋和抑制过程，改善创伤性颅脑损伤引起的外伤性精
12、神障碍。,中药治疗方法：,（1）煎服； （2）穴位敷贴； （3）穴位注射； （4）中药熏蒸； （5）中药足浴等。,高压氧治疗： 高压氧治疗指在高于大气压的环境中吸氧，使机体对氧的摄取和利用增加，增加血氧含量，从而改善组织的微循环和有氧代谢，改善脑组织缺氧的状况。脑损伤的坏死灶和正常脑组织之间存在着可变性缺氧区，此区域脑细胞结构仍然完整，只是脑细胞变性水肿、神经功能低下或抑制，应用高压氧治疗可以使大脑内毛细血管血氧增加，有氧代谢恢复，纠正脑缺氧，有效改善可变性缺氧区的缺氧状态，减少可变性区脑细胞因缺氧而坏死，有利于脑组织的修复。, .改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑组织恢复功能； .
13、在高压氧条件下，椎动脉血流增加，而颈动脉系统血流反而减少，可提高网状上行激醒系统的兴奋性，有助于加速醒觉促进意识恢复的作用； .另外高压氧可以减少颈动脉系统血流，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压，减轻脑水肿，打断了颅内高压和脑水肿之间的恶性循环； . 在高压氧条件下，能使轴索发生新的侧枝，建立新的突触联系，从而加速脑电活动，使神经功能得到恢复； .减少伤后血液中的丙二醛、儿茶酚胺、单胺类、兴奋性氨基酸及内皮素等有害因子，减轻脑组织的继发性损害；,功能康复训练：,有运动疗法（包括被动和主动运动）；ADL训练（包括吃饭、穿/脱衣、梳洗、如厕、从床到轮椅的转换等）；认知训练（包括时间、人物、空
14、间定向力训练；猜测游戏等注意力训练；手眼协调训练；做预算、识别物体等思维训练）；言语治疗（主要进行够音器官运动功能训练和发音训练）；心理治疗（给患者予以疏导、支持和鼓励等）。,神经干细胞移植：,神经干细胞移植在动物实验上已经取得了成功。其使用的神经干细胞有骨髓间质干细胞、胚胎神经干细胞等，植入方法有经静脉移植、经颈内动脉移植或脑立体定向仪引导下移植到TBI局部损伤灶边缘。研究结果显示，神经干细胞可以到达损伤部位，并可以通过上调局部组织内神经营养因子的表达发挥神经保护作用。 虽然神经干细胞的定向诱导分化技术、安全性、有效性等许多关键性问题有待解决，但细胞和组织移植仍将是TBI后神经修复再生研究的
15、主导方向之一。,案例一： 朱，男，36岁，患者2009年11月17日遇车祸致颅脑损伤，CCT提示：右侧大脑半球急性硬膜下血肿，右颞、枕叶脑挫裂伤并脑内血肿，脑肿胀明显，中线结构明显左移（1.5cm），形成脑疝，在外院行手术治疗。诊断：1.特重度内开放性颅脑损伤，2.肺部感染。在外院治疗22天，于2009年12月9日转入我科进一步治疗了97天，入我科时患者意识呈深度昏迷。,个案报告,治疗：预防癫痫，改善循环，营养神经，促醒，针灸推拿，电针，中药，高压氧、功能康复训练等综合治疗。疗效：患者在我科治疗了40天后神志清楚，于2010年3月15日出院，出院时患者生活基本能自理，能自己穿衣，吃饭，上厕所。
16、能简单对答，言语清楚，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肢体肌力级弱，肌张力正常。,案例二： 葛 ，男，20岁。患者2009年8月12日被人殴击致头部外伤，伤后立即昏迷，CCT：左侧额、颞、顶叶急性硬膜下血肿，中线结构明显右移（约1.3cm），脑疝形成，在外院行手术治疗时已经到脑疝晚期。诊断：1.特重度闭合性颅脑损伤术后，2.气管切开术后，3.肺部感染，4.症状性癫痫。在外院治疗29天，于2009年9月10日转入我科进一步治疗，入我科时患者意识呈醒状昏迷。,治疗：预防癫痫，改善循环，营养神经，促醒，针灸推拿，中药，高压氧、功能康复训练等综合治疗。于2009年12月8日在我科行左颞颅骨成形术。疗效：患者在我科治疗2月后神志转清楚，生活部分自理，能自己吃饭。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力级，四肢肌张力高，减反射（+）。患者目前还在我科进一步治疗。,感谢各位专家指导！,谢谢,
