1、,早 产(Preterm Birth),报告人: 胥红斌科 室: 产 科淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,产科医师的5件P事,Preterm birth （早产）,A,Preeclampsia（子痫前期）,B,Postpartum hemorrhage（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy （产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth（分娩期并发症）,Persist in learning,1,早产的概况,早产的概况,2012年全球早产儿报告,早产的概况,
2、全球每年死亡早产儿110万2012年全球早产儿报告指出： 早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了 全世界全部新生儿死 亡的将近35%现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第 二大杀手仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012年全球早产儿报告,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012年全球早产儿报告,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率 6%9%美国早产发生率 10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变
3、导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析. 朱宁湖. 广州医学院学报. 2004年12月第32卷第4期.,早产的灰色区域,早产，多早是太早? 没有标准答案！,极低出生体重儿（VLBWI,出生1500g），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重 1 000g）,早产儿的存活率,-段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？,上海市第一妇婴保健院,早产的定义,妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎
4、,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产的病因,宫颈内口松弛,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（CL）30mm，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出，fFN的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学 第60-61页,早产的预测（二）,一、前次晚
5、期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠 24 周前阴道超声测量 CL6 个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠； 如果是双胎应了解绒毛膜性质； 如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险； 第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防； 提倡平衡饮食，合
6、理 增妊娠期体质量； 避免吸烟饮酒。,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery. Meis PJ, et al. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):1128-35. Review.-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate: pharmacolo
7、gic considerations. Feghali Met, et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经阴道完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式,经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎
8、部位尽可能高位。3 种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors. Sun X, et al. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2016 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage: Shirodkar, McDonald, and Modifications. Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol. 2016 Mar 11.,（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此
9、次妊娠1214 周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,- Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Sosa C, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 1: CD003581.-Preterm birth:prev
10、ention and management. Berghella V,et al.Wiley Blackwell, 2010: 198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染,早产的治疗决策,保胎,goal 02,goal 01,goal 03,goal 04,goal 05,goal 01减少新生儿的死亡率和残疾率,goal 02容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal 03容许足够时间进行皮质类固醇治疗,goal 04减少NICU花费（1000-3000元/天）,goal 05减少表面
11、活性剂的花费（约5000元/天）,早产的治疗目标,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01了解早产高危因素，确定预防方法,Step 02核实孕周,Step 03明确先兆早产/早产临产,Step 04确定是否给糖皮质激素,Step 05确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06确定是否给抗生素,Step 07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,2834 + 6 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松 6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次
12、，共 4 次倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复 1 次，共 2 次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠32周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green. RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists. top Guideline No. 7 London, RCOGEB/L.2014-02-05.,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenat
13、al corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3: CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016年ACOG指南更新之-早产的管理,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得
14、时机,宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012 年 ACOG 早产处理 指南推荐3 种药物的一线用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2012, 119: 1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：
15、硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,1、硫酸镁（B类）,推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG 指南无明确剂量推荐， 但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h，24 h 总量不超过 30 g,FDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. American College of O
16、bstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2010, 115: 669-671,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,2、肾上腺素能受体兴奋剂（B类）,副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。,主要是盐酸利托君（安宝）,观察心率，心率140次/分，应停药,宫缩停止后继续用12小时，后改口服,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,FDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . P
17、apatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,2、盐酸利托君用法,起始剂量5滴/min (0.05mg/min),注射剂,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,每10min增加5滴直至宫缩被抑,最大量35滴/min（0.35mg/min）,在停静脉滴注前半小时口服安
18、宝10mg q2h,最大量12片/24h,“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点,3、钙通道阻断剂（C类）,硝苯吡啶（心痛定），抑制子宫平滑肌收缩,-Tocolysis for women in preterm labour. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green- top Guideline No.1b,London, RCOGEB/OL.2014-02-05,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,4、前列腺素抑制剂（B/D类）,主要是吲哚美辛（消炎痛）,引起胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少,妊娠 32 周后用药，需要
19、监测羊水量及胎儿动脉导管宽度,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,主要用于妊娠 32 周前的早产，32 周前使用或使用时间不超过 48 h,-Betamimetics for inhibiting preterm labour. Neilson JP, et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,2:CD004352,起始剂量为50100 mg经阴道或直肠给药，也可口服,然后每6小时给25mg，可维持48h,5、缩宫素受体拮抗剂,主要是醋酸阿托西班注射液（依保）,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,起始剂量为6.75 mg 静脉点滴1 min，继之18 mg/h 维持3 h
20、，接着6 mg/h，持续45 h。,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。,5、阿托西班注射液,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Pap
21、atsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2005, 3: CD004452,宫缩抑制剂（给药疗程）,宫缩抑制剂持续应用 48 h（级 A）。,-ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2012, 119: 1308-1317.,因 2 种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,超过 48 h 的维持用
22、药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐 48 h 后 的持续宫缩抑制剂治疗。,注意事项,三、抗生素,胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率,对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素,-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. King J,et al. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2002,
23、4: CD000246.,四、分娩时机的选择,当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠,对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂,妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，对于34周的患者可以顺其自然,对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠,延长妊娠的风险,胎肺成熟对胎儿的好处,五、分娩方式的选择,有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施,对于分娩方式的选择，应与产妇及其家属充分的沟通,阴道分娩应密切监测胎心，慎用镇静剂,六、产时处理,不提倡常规会阴侧切-2014指南,第二产程可作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血-8版妇产科学,早产儿出生后适当
24、延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50% 的新生儿脑室内出血,-Early versus delayed cord clamping in term and preterm births. Garofalo M,et al. J Obstet Gynaecol Can,2012, 34: 525-531.,未足月胎膜早破（PPROM）,绒毛膜羊膜炎的诊断主要依据临床诊断,急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：1、体温37.8 2、脉搏增快100次/min3、胎心率160次/min 4、宫底有压痛5、阴道分泌物异味 6、白细胞计数15109/L或核左移孕妇体温升高的
25、同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断,有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查,-胎膜早破的诊断与处理指南（2015） 中华医学会妇产科学分会产科学组,PPROM的处理流程,-胎膜早破的诊断与处理指南（2015） 中华医学会妇产科学分会产科学组,Persist in learning,4,体会及总结,体会与总结,既往早产和短子宫颈（经阴道超声探查20 mm）是早产的主要风险因素,早产诊断一定要有规律宫缩、进行性的颈管缩短伴宫口的开大,超过50%的早产没有明显的危险因素,2834 + 6 周，7天内有早产分娩可能者，应用糖皮质激素,在随机试验中对既往有早产或短子宫颈的孕妇补充孕酮以降低早产频率，对有其他早产风险的妇女也推荐该做法,体会与总结,早产的预防流程,
