1、股骨转子间骨折手术要点,浙江省台州医院骨科创伤病区 梁军波 陈海啸,分型,AO分型：,Evans 分型：稳定型和不稳定型,AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指：后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指：后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。,如何提高手术疗效？该注意哪些问题？,一、尖顶距问题,以往传统观点认为：拉力螺钉应位于股骨头、颈的下部，并适
2、当偏后，这样螺钉的把持力更强。但是现在认为拉力螺钉的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内,1995年，耶鲁大学的Baumgaertner等提出了尖顶距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价拉力螺钉的位置,TAD的测量,TAD的意义,研究提示：TAD大于25mm，内固定失败的发生率明显升高（螺钉切出）推荐TAD小于25mm现在有的学者要求TAD小于10mm，螺钉固定才是确切的,二、关注“Z”字效应,股骨颈内两枚螺钉固定时，由于承受负荷的不同，一枚承受张力负荷，一枚抵抗压力负荷，当其中一
3、枚退出时，另一枚就可能会穿透股骨头,“Z”字效应,术后3月,术前,术后,再次术后,Park SY, Yang KH, Yoo JH, Yoon HK, Park HW. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. J Trauma. 2008 Oct;65(4):852-7.,如何消除“Z”字效应,三：股骨外侧壁不完整不可选用髋螺钉（DHS）,外侧壁不完整的骨折主要指反转子间骨折和横行的转子间骨折，包括外侧壁冠状位骨折线的骨折髋螺钉（DHS）的拉
4、力作用主要依靠完整的外侧壁作为支点，使骨折端靠近。而外侧壁不完整则失去阻挡，股骨近端外移，股骨干内移,Mayo Clinic的Haidukeych等的研究表明：DHS治疗反转子骨折，失败率高达50%,Palm等对214例转子间骨折用4孔135的DHS进行治疗，外侧壁完整者168例仅3%（5）术后6月内进行再次手术，而46例伴外侧壁骨折者22%（10）进行了再次手术（p0.001）Palm认为:术前或术中外侧壁骨折者应用DHS是不恰当的，且转子间骨折的分类以及内固定的选择都应该考虑外侧壁的完整性,术前,术后第1天,术后44天,术后70天,尽管锁定DHS钢板和95DCS可进行轴向加压，修复外侧壁的
5、部分稳定性，但对于更复杂的转子间骨折结果并不确切，因此Haidukewych仍不主张应用目前比较统一的意见：对于外侧壁不完整的骨折，髓内钉优于DHS,四、不稳定的转子间骨折，用髓内钉进行固定,不稳定的转子间骨折的应力负荷主要由内固定来承受髓内钉在生物力学上具有优势，更靠近重心，力臂较短。髓内钉能更可靠地对抗沿股骨距传导的应力，并可防止股骨干内移,存在单纯小转子骨折不能视为不稳定骨折，很多三部分四部分骨折仍存在一主要骨折线可承受压缩应力后内侧骨折块具体多大才会影响力学稳定性目前仍不确定。但当你对此心存疑虑时，使用髓内钉显然更加可靠,四种不稳定的转子间骨折,反转子骨折,转子间横行骨折,四部分骨折伴
6、后内侧大块骨折块,骨折延伸至转子下,现有的循证医学证据表明：对于稳定的转子间骨折，钉板系统（DHS）和髓内钉都可取得良好的效果，并没有显著差异，但DHS的并发症更少；而对于不稳定骨折，髓内钉则更有优势,五、重视股骨干的前弓,正常成人股骨干呈前弓弧形，上下股骨干轴之间成170股骨干中段的髓腔在横断面上并不位于股骨中央，而位于偏前侧。随着年龄增大，骨质疏松加重，骨皮质变薄。而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主。因此，老年患者髓腔的前弓往往更加明显。,如果不注意这一问题，或选用曲率半径较大的髓内钉，则很容易导致股骨前侧皮质穿孔或疼痛,髓内钉理想的曲率半径应小于2m当插入髓内钉遇到明显阻力时，应先拍摄股
7、骨远端侧位片，而不可用锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔。以PFNA为例，进针方向正位应适当向内偏斜进针(PFNA6外展角)，侧位应稍向前（股骨干前弓）。,六、经大转子的髓内钉进针点应稍偏内侧,以PFNA为例，标准的进针点正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3。,但是受患者软组织（肥胖者更甚）和手术铺巾影响，扩髓钻的插入、扩髓以及髓内钉插入等操作都会使大转子顶点的开口逐渐扩大并外移。因此，为了对抗这种变化，进针点应更偏内侧一些。否则容易导致近折端内翻和股骨头内拉力螺钉位置偏高。,七、骨折复位前不可扩髓,由于股骨近端均为松质骨，且近段髓腔粗大，很难同股骨干骨折一样，通过扩髓和髓内钉来进行复位
8、。在股骨近端开口后再用骨折复位工具或髓内钉来调整骨折位置，这几乎是不可能的。,一般推荐应用牵引床，充分肌松后，在C臂下闭合复位，如复位困难，可经皮或有限切开，在小转子处放置骨钩，或经皮置入斯氏针作为操纵杆，也可用持股钳复位骨折。无需剥离骨膜或去除血肿。复位骨折后再行扩髓插入髓内钉。,八、注意髓内钉插入的方向，不要使用榔头,髓内钉插入方向应与股骨上段纵轴一致（顺导针），如过度成角插入，会使近端开口呈椭圆形，而近折端的髓内钉位置则会偏外。（PFNA外展6）徒手插入，适当来回旋转，但不可使用榔头敲击。扩髓直径大于髓内钉直径1mm，并确保达到预定深度。,九、避免近端骨折块内翻与骨折端分离,大转子顶点与股骨头中心应位于同一水平，如股骨头中心在大转子顶点下方，则骨折为内翻位；增加了螺钉切出股骨头以及内固定失败的风险若复位后骨折端处于分离状态，应力将全部由内固定承担，在内固定薄弱处容易发生断裂,十、如骨折轴向或旋转不稳，必须锁入远端螺钉,不稳定骨折建议选用长髓内钉，并在远端交锁。对于稳定骨折可以使用短髓内钉，但过段的髓内钉应用较粗的远端锁钉，由于应力集中，容易导致远端骨折（类似于假体周围骨折）骨质疏松的患者尤其应该选用较长的髓内钉，且这些患者容易摔倒，本身骨折的风险较高。,Thank you for your attention,
