1、复杂型创伤病例总结,德宏州第二人民医院外三科,患者情况,患者姓名：郑保柱 性别：女年龄：29岁 床号：27床家庭住址：芒市芒海镇拱母村主诉：机器绞伤左手疼痛、流血伴功能障碍3小时。现病史：患者因3小时前使用猪草机切草时不慎绞伤左手，当即感疼痛、流血，伴左手功能障碍，无昏迷，无乏力，伤后立即被救护车送至我院。,查体,一般尚可，神情合作，生命体征平稳，腹膨隆，腹软，无明显压痛。专科情况：左手掌侧由腕部至各指末端可见大面积皮肤缺损，掌侧皮瓣完全缺失，伤口内软组织、肌腱、肌肉挫裂严重，并可见大量杂草污染，各指指深、浅屈肌腱完全断裂，左手拇指近节指骨缺失，掌骨部分缺失，拇指由中节指节处大部分离断，伤口挫
2、裂严重，左手第5指缺如，左腕部舟骨、月骨及桡骨远端关节面粉碎性骨折并腕关节脱位，左腕关节稳定性丧失，左手第3、4指远节指间关节骨折并脱位，左侧尺动脉断裂，伤口渗血不止，左手各指及腕关节功能障碍，左手拇指末节血供欠佳，2、3、4指末节血供尚可，背侧皮肤尚完整。,入院时伤口情况,影像学资料,入院诊断,1、左手毁损伤（区） 2、G2P1 28W-,麻醉下创面清洗伤口,难点,大量血管断裂，左手血供不佳，缺血坏死可能性大腕关节及左手多发粉碎性骨折伴大量骨缺失，固定难度大指深、浅屈肌腱及腕屈肌腱完全断裂并部分缺失，手功能重建难度大腕关节稳定性丧失，固定难度大掌侧皮肤完全缺失，无法缝合及覆盖组织伤口软组织挫
3、裂严重，坏死可能性大患者妊娠28周，需尽量避免发生流产及使用药物损伤胎儿及产妇,手术过程,一、伤口充分清创，清除坏死及缺血严重的组织，尽量保留有血供撕脱皮瓣，左腕关节、左拇指、第3、4指骨折端复位，克氏针固定，左拇指掌骨骨质缺损取小指掌骨修整后移植填充，丝线绑扎固定，食指指腹侧皮肤缺失取缺血游离皮瓣植皮，吻合断裂肌腱，游离肌腱移植拇指屈肌腱，并重建4根屈肌腱的滑车。,取腹部带蒂皮瓣前准备,二、腹部取大小合适带蒂皮瓣（长/宽比为2:1），保证皮瓣血供。,三、手掌掌侧皮肤缺损区域与带蒂皮瓣移植缝合，并缝合腹部伤口，左腕关节予外固定支架固定，并使用克氏针将左手固定于左侧髂嵴区域。,术后第二天换药,术
4、后第三天挫伤极为严重的掌侧皮肤红润，成活良好。带蒂皮瓣血供、各手指良好。,术后第四天复查血常规：血红蛋白为76g/L，红细胞2.28109/L，红细胞压积0.21；肝功：总蛋白42.7g/L，白蛋白25.4g/L,球蛋白17.3g/L。伤口组织水肿明显。给输同血型红细胞悬液2单位，血浆400mL。,术后1周时发生挫伤严重的皮肤坏死，给予逐步清除坏死组织，此阶段患者情绪低落，担心手的外观、功能的恢复，日后如何照顾孩子等问题（做为一位准妈妈的确很难于接受目前由创伤所带来的变故），出现食欲不振，营养不良情况。此时需要给予心理疏导和安慰。告知患者目前此种情绪及行为极其不利于伤口恢复，尤其如此严重的损伤
5、，需要良好的营养补充。更重要的是不利于胎儿生长发育。并积极反复清创，伤口情况逐渐好转，患者情绪逐渐稳定，心态改变，饮食较前增加，加强了营养。术后十二天食指植皮区拆包后，所植皮片全部成活，手掌皮肤缺损区已有肉芽生长。,术后十八天开始锻炼皮蒂,二十天时长时间夹闭皮蒂情况下，皮瓣血供仍然良好。,术后三周行皮瓣侧枝循环建立，皮瓣成活断蒂，断蒂后移植皮瓣颜色无变化，断端血运丰富，皮瓣血供良好。,该患者为妊娠中、晚期，需密切监测胎儿情况。如：教会患者自行监测胎动：于每天早、中、晚固定时间各数1小时，每小时大于3次，反映胎儿情况良好。也可将早、中、晚三次胎动次数的和乘4，即为12小时的胎动次数。如12小时胎
6、动达30次以上，反映胎儿情况良好，少于20次，说明胎儿异常，如果胎动少于10次，则提示胎儿宫内缺氧。（术后三十九天，妊娠32W+时胎儿已形成定向活动）定期监测胎心。（120-160次/分）,术后三十九天复查，伤口已全部愈合。食指掌侧移植手掌碎裂皮片全部成活。手掌皮肤缺损处皮肤已全部生长覆盖，皮蒂断端愈合良好。,患者入院前体重52Kg，术后5周体重55Kg。入院时B超提示胎儿体重约1150g，术后5周B超提示约2200g，增长约1000g。检查胎动良好。从以上述数据看胎儿生长发育良好。,小结,针对严重创伤患者，术前、术中对伤情做充分评估，尤其术中二次评估，需要丰富的临床经验判断损伤程度，尽量保留、重建有希望（血供）的组织。术后积极纠正贫血、低蛋白血症、营养状况。术后对坏死组织及时清创，为创面愈合创造良好条件。积极做好患者心理疏导和抚慰工作，尽量减少患者因创伤带来的恐惧心理，鼓励患者正确面对和战胜疾病，积极配合治疗。严密关注及监测合并疾病，尤其孕产妇，关系两个生命风险。,谢谢！ 请多多指教！,
