1、胰岛素品规多样化的临床价值,胰岛素的发现为何胰岛素品规繁多胰岛素的分类处于不同治疗阶段的患者需求不同不同情况下患者需求不同小结,目录,糖尿病和胰岛素的漫长认知历程,公元前1550年，古埃及的纸沙草文献：最早的关于糖尿病的描述公元2世纪，古希腊名医阿瑞托斯提出“diabetes”一词18世纪，英国人马修 多布森证实尿中“糖”的存在1856年，生理学之父断言胰腺是糖尿病病源（法国医生）1869年，朗格汉斯之岛的发现（德国）20世纪初叶,胰腺中的神秘物质“Insulin”真实存在与否仍处于科学假想阶段,饥饿疗法曾是糖尿病患者唯一的暂时的救命草,弗德德里克艾伦(Frederick Allen)医生：
2、19世纪初美国最著名的糖尿病医生艾伦时代：饥饿疗法,胰岛素发现之前糖尿病患者面临的窘境,糖尿病死神附体的厄运胰岛素问世并进入临床使用以前，糖尿病 几乎就等于死亡。60%的糖尿病病人死于昏迷饥饿疗法也难逃死亡的命运糖尿病患者平均生存时间仅4.9年伊丽莎白日记里的记述她的病友中有一个12 岁的男孩，眼盲，被隔绝在一个病房里。他要求养一只金丝雀做伴，却偷偷地吃掉了鸟食，还吃掉了牙膏。他的尿里出现了糖分，遭到艾伦医生的严厉训斥。这个男孩最终还是死了，死时不到40 磅。,班庭和他的助手兼合作者贝斯特,班庭故居的希望之火，有一日糖尿病得到根治之后，这团火才会被熄灭,班廷的雕像,班廷灵感转化为现实的艰难历程
3、,胰岛素运用于人体治疗获得成功：1922 年1月，首例糖尿病患者莱昂纳多汤普森接受胰岛素注射治疗成功。2月，6个病人接受了注射，效果可喜。3月，4 位研究者共同发表了论文，描述了这次临床试验。5月3 日，麦克莱德在华盛顿做了正式的公布结果。一年后，班庭和麦克莱德共同获得诺贝尔生理学奖。这是加拿大的第一个诺贝尔奖。,胰岛素的大规模商业化生产,在产业与科研禁止合作的20世纪初期多伦多大学与礼来实现了破天荒的联姻,1923年，胰岛素作为商品上市。上市当年即有7500位医师对2万5千例糖尿病患者使用了该药。在随后的50年间，至少挽救了3000万糖尿病患者,纸盒装胰岛素针剂，礼来公司出品1922年,瓶装
4、胰岛素针剂，1923年,胰岛素创造的奇迹,胰岛素同样改变中国糖尿病患者的命运,北京协和医院1923年（中国）第1例使用（礼来）胰岛素治疗的糖尿病病例,中华糖尿病杂志2012，4（1）：56,胰岛素的发现为何胰岛素品规繁多胰岛素的分类处于不同治疗阶段的患者需求不同不同情况下患者需求不同小结,目录,为何胰岛素品规繁多？,胰岛素的分类,胰岛素自发现以来，在不断进步和发展,1980s,1995,2000,1922,1960s,1996,2003,2005-6,2011 ,动物胰岛素,1900,胰岛提取物,人胰岛素,胰岛素的发现和早期发展. 见 http:/link.library.utoronto.c
5、a/insulin/Bliss M. The Discovery of Insulin. University of Chicago Press, 1984,胰岛素类似物,胰岛素的分类,张萍. 药物与临床.2011; 24(8):186-188.,动物胰岛素,胰岛素过敏因胰岛素制剂内蛋白质杂质引起有文献报道，动物胰岛素过敏的发生率为10%-30%人胰岛素过敏的发生率不到1%胰岛素抵抗产生胰岛素抗体，形成胰岛素抗体复合物，使有效胰岛素剂量减少，胰岛素需要量增大,动物胰岛素和人胰岛素氨基酸有差异，可刺激机体产生胰岛素抗体，发生免疫反应,人胰岛素和人体自然分泌的胰岛素结构一致，所以抗原性低，不易发生
6、免疫反应,1. 张萍. 药物与临床.2011; 24(8):186-188.,2. 于桂贤. 人胰岛素过敏6例治疗体会. 实用糖尿病杂志 2006; 2(2):63.,第一代胰岛素药物。价格便宜，疗效较差。存在抗原性和免疫原性。易发生过敏和胰岛素抵抗，低血糖风险高于人胰岛素。,人胰岛素及人胰岛素类似物,经典的胰岛素制剂优泌林 依据患者情况不同提供短效，中效及预混制剂中效胰岛素70%，常规胰岛素30%混合-优泌林70/30诺和灵30甘舒霖30 短效胰岛素-优泌林R 中效胰岛素-优泌林N 需餐前30分钟注射。对生活方式灵活、就餐时间不固定的患者而言不方便。,胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 中效胰岛
7、素类似物 速效胰岛素类似物,以不同比例混合：预混胰岛素类似物,为什么需要预混胰岛素？,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,胰岛素浓度（ U/ml),8:00,12:00,8:00,时间,生理性胰岛素分泌兼具基础胰岛素和餐时胰岛素,糖尿病中的基础 vs. 餐后高血糖,血糖(mg/dL),200,100,0,0600,1200,时间,1800,2400,2型糖尿病,0600,150,250,50,基础血糖升高,餐后血糖升高,6-18,正常人,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,未纠正血糖时的2型糖尿
8、病患者,仅基础血糖被纠正时,200,100,0,0600,1200,时间,1800,2400,0600,150,250,50,血糖(mg/dL),正常人,糖尿病中的基础 vs. 餐后高血糖,基础血糖升高,餐后血糖升高,* 该图为示意图,仅餐后血糖被纠正,200,100,0,0600,1200,时间,1800,2400,0600,150,250,50,正常人,血糖(mg/dL),糖尿病中的基础 vs. 餐后高血糖,基础血糖升高,餐后血糖升高,* 该图为示意图,200,100,0,0600,1200,1800,2400,0600,150,250,50,糖尿病中的基础 vs. 餐后高血糖,当基础和餐
9、后血糖同时被纠正,葡萄糖(mg/dL),正常人,时间,基础血糖升高,餐后血糖升高,* 该图为示意图,为什么需要预混胰岛素？,早餐,进餐,速效/短效胰岛素,基础胰岛素,胰岛素作用,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,1. 方便餐后血糖控制2. 提供全天基础血糖控制3. 符合胰岛素生理分泌,1. 需要多次注射2. 患者依从性差3. 并非适用于所有患者,不足,优点,Insulin Treatment. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998.,使用基础+餐
10、时方案可以同时降低基础和餐时血糖，但存在不足,方案实施的依从性至关重要,有没有一种简化胰岛素方案？,更接近胰岛素分泌的生理模式,更好实现餐后和空腹血糖控制,尽量减少注射次数和注射剂型,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,早餐,进餐,胰岛素作用,1. 预混制剂，使用方便2. 赖脯胰岛素提供早晚餐后血糖控制3. 赖脯胰岛素鱼精蛋白饱和制剂提供空腹与餐前血糖控制,优点,优泌乐25 BID 起始治疗,模拟餐后第一时相胰岛素分泌,速效,提供基础血糖控制,中效,低预混胰岛素剂型起始治疗（如优泌乐25）同时提供基础和餐时胰岛素,Clin Pharmacokinet 2002;41:1043-1057.,相关研究,J
11、ohn B, et al. Diabetes Care 2011; 34(6);249-255.Jovanovic L, et al. Aging Clin Exp Res 2013; Oct 3 Tinahones et al. Diabetes Obes and Metab 2014;(Ahead of print).,与基础胰岛素相比，优泌乐25注射后更好的降低血糖，更好的控制餐后血糖，低血糖风险低,复杂胰岛素方案的简化低预混胰岛素方案不达标者的升级优泌乐50 QD/BID方案不达标者的升级,优泌乐50 TID，可用于需要胰岛素强化治疗的下列患者,基础/餐时胰岛素的混合比例为1：1，与胰
12、岛素皮下持续输注(CSII)或内源性胰岛素分泌相似一种胰岛素就能同时补充基础和餐时胰岛素每日三餐前注射，与速效胰岛素相似的餐后控糖效果在注射次数方面提高了治疗方便性，是一种简单的强化治疗方案。,中预混胰岛素剂型（优泌乐50） ：优势配比，简单强化,相关研究,对于人胰岛素70/30 BID血糖控制不佳的患者，换用优泌乐50tid可改善血糖控制，不增加低血糖风险,安全性好。HbA1c的影响无明显差异；对PPG控制明显优于门冬胰岛素30；低血糖发生率显著减少，花费更少。,Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. 润琳,等.山西医科大学
13、学报.2012,43(4):284-287,胰岛素的发现为何胰岛素品规繁多胰岛素的分类处于不同治疗阶段的患者需求不同不同情况下患者需求不同小结,目录,糖尿病患者在不同阶段的治疗方案不同，所需品规不同,为何胰岛素品规繁多?,“一般，经过较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗” 中国2型糖尿病防治指南2013版,基础胰岛素每日1次中效人胰岛素（优泌林N）长效胰岛素类似物,起始剂量为0.2u/kg.d,睡前皮下注射根据血糖水平每3-5天调整一次剂量，每次调整1-4u,预混胰岛素每日12次预混人胰岛素（优泌林70/30）预混胰岛素类似物（优泌乐25、优泌乐50）,每
14、日一次方案：0.2u/kg.d,晚餐前注射每日两次方案：0.2-0.4u/kg.d,按1：1分配到早、晚餐前。,起始胰岛素治疗,“在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。”中国2型糖尿病防治指南2013版,餐时胰岛素每日13次（优泌乐或优泌林R） +基础胰岛素每日1次（优泌林N等中效或长效类似物）,持续皮下胰岛素输注（即胰岛素泵）（优泌乐或优泌林R）,根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,预混胰岛素类似物每日3次（优泌乐25、优泌乐50
15、）,胰岛素强化治疗方案,胰岛素的发现为何胰岛素品规繁多胰岛素的分类处于不同治疗阶段的患者需求不同不同情况下患者需求不同小结,目录,糖尿病患者在不同情况下，所需品规不同,为何胰岛素品规繁多?,笔芯装胰岛素 3ml：300U配合专用胰岛素注射笔进行皮下注射。轻巧便携，保护患者隐私。省去抽吸药液的麻烦、降低污染、注射剂量错误的风险。对视力不佳、手抖、工作繁忙者而言，优势尤其突出。Kwikpen胰岛素预装注射装置 3ml:300U用于短期使用胰岛素治疗的患者，费用更节约。,规 格,胰岛素的发现，开启了糖尿病患者治疗的新时代；胰岛素的发展：从动物胰岛素、人胰岛素到胰岛素类似物；多种品规的胰岛素可以适应患者不同阶段的治疗方案、和不同情况下的治疗需求。满足临床“个体化治疗”的理念，更好的为患者服务。,小 结,Thank you!,
