1、心肺复苏术,1.发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%根据这一发生率：中国总数130260万/年美国每年45万，一分钟一人猝死中国每年130万，一分钟三人猝死,猝死流行病学,心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近45万，平均存活率仅5,心脏性猝死患者中国每年约100万！,猝死流行病学,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性心律失
2、常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,猝死的流行病,每年有超过 32.6万人发生院外心脏骤停，大约有 90% 的患者最终死亡。 原来： 快速有效的心肺复苏能够有效避免心脏骤停者的死亡率。,应该怎么办？,CPR概述,概念 指对于任何原因引起的呼吸心跳骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。,定义,心脏性猝死 是由各种心脏原因引起的，以 急性症状开始一小时内骤然意识丧失为前驱 的自然死亡。 这定义包含了“自然”、“快速”、“不被预测”的概念。,心脏性猝死概念的再确定：2006年ACC/AHA/ESC提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治
3、疗就会立即死亡。根据这一定义，可以推出: （1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢复者称为，晕厥或心源性晕厥,心脏性猝死概念再确定,发展历史,早在1947年美国Claude Beek教授首次报道对一例室颤患者电除颤成功，开创电复律的先河Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸，因简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法。60年代William Kouwenhocen等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，成为心肺复苏的里程碑。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成了现代复苏的三大要素。,CPR,1992AHACPR指
4、南2000第一部国际CPR及ECC指南正式 发表2005修订CPR及ECC指南2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南2015 10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新。 每5年进行一次更新,CPR-心脏骤停,心脏骤停的原因,一、心脏本身疾病引起：即为心源性1、冠心病：占80%，尤以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗塞（AMI）-二者合称急性冠脉综合征（ACS）2、心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病、恶性心律失常等占20%,心脏骤停的原因,二、非心脏原因引起1、急
5、性物理化学因素对心肌的损伤：中毒、溺水、自溢、触电等。2、药物影响：强心药、抗心律失常药、过敏3、电解质失调：K+失调4、精神因素：精神紧张、情绪波动等精神因素可导致植物神经功能紊乱，严重者可致冠状动脉痉挛，从而发生急性冠状动脉闭塞 中医讲：大怒而形气绝,心脏骤停的原因,过度体力活动： 儿茶酚胺的大量释放，心肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，导致急性心肌缺血、急性心肌梗死或严重的心律失常，从而发生猝死,心脏骤停的原因,创伤 意外伤害中的猝死占心脏骤停的相当比例。各种创伤均可导致心脏骤停，而肢体创伤所致急性肺脂肪栓塞和亚急性肺血栓栓塞是猝死的又一原因。创伤时交感神经过度兴奋、电解质紊乱、代谢失常
6、以及合并的多器官功能衰竭均与猝死有关,心脏骤停的原因,神经系统疾病 交感一副交感相互关系失调奠定了心律失常的基础，特别是有其它致心律失常因素如电解质紊乱时，更易发生心律失常。交感神经功能失调所致QT间期延长可引起致命性心律失常。脑梗死或蛛网膜下腔出血伴发的自主神经功能异常，引起除极和复极异常，从而心肌电生理紊乱，亦可导致心脏骤停。心肌梗死后心率变异降低(反应交感优势)可预示室颤和猝死的发生,心脏骤停的原因,呼吸系统疾病 各种支气管及肺感染，以及呼吸道阻塞均可由于低氧血症和儿茶酚胺过度释放而致心脏骤停。在支气管哮喘，迷走神经介导的低血压和心动过缓；受体激动剂的使用。突发的窒息性哮喘由于严重支气管
7、痉挛或更可能呼吸停止引起心脏骤停,心脏骤停的原因,麻醉和手术中的意外 如呼吸管理不当、全麻剂量过大、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下腔、肌肉松弛剂使用不当、低温麻醉温度过低、心脏手术等，也可能引起心脏骤停。,心脏骤停的原因,其他 某些诊断性操作如血管造影、心导管检查，某些疾病如急性胰腺炎、脑血管病变等。,心脏骤停的表现,1、意识丧失突然意识丧失、昏迷（心脏停跳10秒）伴有全身抽搐2、大动脉搏动消失3、呼吸停止或临终呼吸：多见于停跳30秒后4、双侧瞳孔散大（30-40秒出现）5、面色苍白、紫绀,心脏骤停的表现,突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止尤以此最为重要。一经考虑心脏骤停，立即CPR,心脏骤停的心
8、电图,1、室颤：占80-90%；,心室颤动,心室颤动,室性心动过速,心室扑动,心脏骤停的心电图,2、心电-机械分离,心脏骤停的心电图,心室停搏：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群,心肺复苏术,心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,A-B-C与C-A-B于存活方面，无明显 益处；胸外按压是最简单的技术， 所以是进行复苏时遇最小障碍的,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止,如何进行CPR,A气道开放,B人工呼吸,C胸外按压,D除颤,初级生命支持,2015版 CPR强调的两条生命链,CPR的三个阶段A
9、BCD四步法,第一阶段ABCD：CABD（基础生命支持、BLS）公众普及A、开放气道B、人工呼吸C、胸外按压D、除颤第二阶段ABCD（加强阶段ALS）专业人员普及A、气管插管B、正压通气C、循环加强D、监护、药物应用第三阶段ABCD复苏后的处理与评估,基础生命支持（BLS）是国际心肺复苏指南中最关注的重点,高声呼救,如意识丧失，应立即呼救”来人呐！救命啊！“”来人啊！准备抢救！“拨打”120“，启动救护体系,单人急救应采用的院前程序,确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来AED对无反应的婴儿或儿童应首先行CPR，约5个循环后或2minCPR后再求救。,体位要求,摆放为仰卧位放在
10、地面或硬床板上脊柱外伤者整体翻转头、颈身体同轴转动,第一阶段-第一个CABD,C：胸外心脏按压胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后唯一有效方法,心跳停止判断(专业),用食指和中指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑2-3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。触摸用力不能过大， 以免颈动脉受压妨碍头部供血。,按压部位,胸骨中下1/3交界处 右手沿肋弓向中线滑动 左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部 右手掌与左手背重叠交叉 停放在肋骨与胸骨连接处 手掌根与胸骨长轴一致,按压深度,应将成人胸骨按下：5-6cm 施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度大于6厘米
11、。,按压频率,每分钟至少100-120次施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数 。 对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少 60%。,按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压(杠杆原理),错误姿势： 1、肘部弯曲2、手掌交叉,用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压按压后必须完全解除压力，让胸部完全弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,按压与呼吸比例
12、,30：2成人无论单人或双人连续五个轮回当有一位以上急救人员时，每2min或5个CPR循环后，应轮换按压者，同时必须在5S内完成轮换,及早识别患者并启动应急反应系统,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统(或请求支援),胸部按压的强调事项,医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致，而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行为的顺序。施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。,胸外心脏按压要领（C）,按压频率,按压部位,按
13、压姿势,按压深度,A：开放气道,判断：患者有无 意识呼救：启动EMSS体位：复苏位(仰卧位)开放气道：贯穿复苏始终,A1、仰头抬颏法,1、仰头抬颏开放气道：2、手指或吸引清除口腔内异物3、头偏向一侧目的：解除昏迷病人舌后坠 微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效,压头抬颏后舌和会厌抬举解除阻塞,仰头抬颏法,徒手开放气道安全有效方法方法：一手掌压前额，另一手食指中指示指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿 对合。头后仰程度：下颌、耳廓的连线与地面垂直注意：抬颏时防止用力 过大压迫气道。,A2：开放气道-托颌法,对头颈外伤者最佳方法：双手在患者头两侧，握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平
14、面，用力向上托下颌，拇指分开口唇不伴头颈后仰，专业人员必掌握,托颌法,专业救护者怀疑患者有颈部脊髓损伤，应使用此法来打开气道 非专业急救者不推荐。,B：人工呼吸,口对口呼吸迅速、简便、有效 自主呼吸停止后的首选方法,原理,潮气量大： 正常人潮气量500600ml深吸一口气达10001500ml含氧量足： 空气中氧含量21%呼出的气体氧含量17%简便、快捷、高效,呼吸停止的判断,仰队抬颏后，随即耳贴近嘴鼻没有胸部起伏、气息、气流感觉没有呼吸，即可人工呼吸 10S内完成判断。,人工呼吸的要点,开放气道，口张开，捏鼻翼吹气方法：正常吸气，口包口密闭缓慢吹气吹气时间：大约1S有效标准：胸廓起伏吹气后：
15、松鼻、离唇，眼视胸部，再吸气按压/吹气比例：30：2,口对鼻呼吸,指征：口腔外伤，牙关紧闭方法：仰头抬颏，封闭口腔、口包鼻吹气,模拟病例,抢救室来一名意识丧失的患者，需立即给予心肺复苏，（拍双肩）“喂!先生您怎么啦？”。患者无反应，确定患者意识丧失，通知医生准备抢救，计时，去枕，暴露患者胸部，松腰带，复苏板垫于患者身下，立即行胸外按压30下，打开气道，清除口鼻腔分泌物及假牙，气道无梗阻，给予人工呼吸2次，继续胸外按压，五个循环后， 判断复苏指征，触摸颈动脉1001-1010，患者自主呼吸及颈动脉搏动恢复，检查瞳孔，抢救完毕计时。整理衣物，拍双肩，呼叫患者，患者意识恢复，撤复苏板， 遵医嘱给予鼻
16、导管吸氧，患者颜面、口唇、甲床色泽转为红润，肢端转暖，整理床单位，垫枕头，先生，您不用紧张，医生和护士会在您身旁守护。洗手、记录抢救过程，密切观察病人意识，生命体征及尿量变化，若有病情变化及时通知医生，操作完毕。,球囊-面罩通气,方法：术者使用EC手法将面罩固定于面部，另一手挤压气囊，同时观察病人胸廓是否起伏有氧球囊挤压1/2，无氧球囊挤压2/3，挤压时间超过1S。频率：10次/分钟(每6秒给予1次呼吸),在心肺复苏中使用高级气道进行通气,复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道 LMA）。 医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心
17、肺复苏中使用高级气道）。,简易呼吸器的使用,简易呼吸器结构,操作方法,“EC”手法 成人1012次/分，吸呼1：11.5胸外按压与人工呼吸比例30：2潮气量：球囊按压下陷1/22/3，使送入肺内潮气量800ml左右。 调节氧流量至8L/分以上，储气袋内氧浓度可达90%以上。注意：外接氧源必须使用压力氧源（墙壁氧或氧气瓶）， 不能使用氧气枕。,观察患者通气指征,操作过程,物品准备 简易呼吸器、氧源、护理记录单（吸氧面罩）操作前评估简易呼吸器 评估各个阀门、面罩、球囊、储氧袋,模拟病例,抢救室有一位呼吸衰竭的病人，HR112次/分，下颌呼吸10次/分，SPO278%，遵医嘱给予简易呼吸器加压给氧，
18、10L /分。将简易呼吸器连接氧源，氧气调至10L /分，双手托下颌法开放气道，患者口腔无分泌物，将面罩扣于患者口鼻部，EC手法固定面罩，以10-12次/分频率给氧观察胸廓有起伏，气道无梗阻，自主呼吸出现时，人工呼吸应与自主呼吸相一致，给氧过程中观察患者生命体征变化，患者缺氧症状缓解， SPO2升至98%，遵医嘱停止加压给氧，改为面罩给氧， 5L /分。简易呼吸器消毒备用，洗手记录抢救过程。,D除颤,8090%成人突然、非创伤性心跳骤停的最初心律失常为室颤除颤是对室颤最为有效的治疗每过1分钟，除颤成功的机会下降78%室颤常在数分钟内转为心脏停搏。利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心
19、肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。,先电击除颤与先心肺复苏,当可以立即取得 AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,除颤能量选择,只做一次除颤，单相波首次电击能量为360J，双相波选择首次成人电击能量一般为150200J如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J第二次能量应相同或者更高。,非同步电除颤适用于：,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱2、心室扑动3、
20、心室颤动,电极板位置 心底部：胸骨右侧第二肋间或右锁骨下胸骨旁 心尖部：左腋前线第五肋间或左乳头外侧除颤波型：双相波、单项波电击能量：200J、360J,电极位置对电击效果之影响图如下：,正确的电极位置 错误的电极位置 电流通过二个心室 电流只能通过部分心室,电极大小,成人电极直径813婴儿电极直径4.51岁儿童、体重10以上者，可用成人电极,注意事项：1.充电后两电极板不能相碰触，以免“短路”，且至少应相距10cm。不宜空气中放电。2.清洁皮肤并擦干，电极板与皮肤必须粘贴紧密。3.机内电池应常保持充足电能。4.除颤时下压电极板的力度不能小于10kg。5. AED不能用于1岁以下婴幼儿，因电能
21、太高；若除颤用于小儿，电能计算是2J/kg，最大电压不能大于成人电压。6.电极板用后，注意清洁，妥善保存。 一台无法工作的除颤仪，将置病人于死地！,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%强调除颤后，立即CPR。在没有除颤仪时，胸前叩击，45%可恢复窦性心律，室颤室速安全有效。,操作过程,物品准备： 除颤仪、导电糊、手消液、护理记录单、三块纱布，医疗垃圾桶操作前检查除颤仪： 手柄完好、导线连接正常，电量充足，此除颤仪为双向波（或单向波）除颤仪,模拟病例,操作前评估物品及除颤仪。抢救室有一名正在进行CPR的患者
22、，遵医嘱立即除颤。推车至床旁，确定心电示波为室颤，查看患者胸前皮肤，无破溃、无潮湿，电极片已避开除颤部位，将左臂外展，取下除颤手柄，均匀涂抹导电糊，打开除颤仪开关，遵医嘱给予非同步200J电除颤，充电，充电完毕，请旁人躲闪，放电。除颤完毕后立即给予五个循环的CPR，观察心电示波，恢复窦性心律，除颤成功，用纱布擦试除颤部位，皮肤无红肿，无灼伤，遵医嘱继续给予心电监护。判断患者意识：安妮您不要紧张，我们都会在您身旁守护，您好好休息，整理衣物及床单位。 取另一块纱布擦拭除颤仪的电极板，将电极板归位。除颤仪消毒、充电呈备用状态，消手，记录抢救过程，操作完毕。,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者
23、给予纳洛酮,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准 BLS救治的同时，给予患者肌肉注射 (IM)或鼻内给予 (IN)纳洛酮。,心肺复苏有效指标,1、可触及大动脉搏动2、病人口唇、颜面转红3、瞳孔反射恢复4、自主呼吸开始出现,成人、儿童和婴儿 BLS 中关键要素的比较,BLS成功标志：自主循环恢复复苏成功转入第二阶段,第二阶段：第二个ABCD（高级生命支持ACLS）,A建立人气道：气管内插管B人工正压通气：确认气管位置，正压通气C持续人工循环：继续胸外心脏按压D给予复苏药物：静脉通道、药物应用BLS和ALS共同
24、构成ACLS,复苏药物,药物应用有利于提高器官的血液灌注、电除颤、预防恶性心律失常的再发生、增加心肌和传导组织的兴奋性及传导性、纠正代谢紊乱、保护脑组织。,途径：静脉内经给药、经气管给药血管用药优于气管给药放弃心内注射,给药时间：要求在检查心律后即行CPR时给药，也可在CPR期间除颤充电时给药，或在释放电击后进行CPR时给药给药时不应中断CPR,药物,肾上腺素：适应症：心室静止、无脉性电活动（电-械分离）、室颤（细颤）、无脉室速。用法：1mg静注，每3min重复一次仍是首选，应“弹丸式”给药。不推荐常规大剂量静脉注射,去甲肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因等也可以根据情况选用。多巴胺用量：推荐
25、剂量为5-20ug/Kg/min胺碘酮的用量： 先静脉推注150mg/10min。后按1mg/min持续静滴6h,再减至0.5mg/min，每天最大剂量不超过2.0-2.2g.,第三阶段-第三个ABCD,持续生命支持,1、脑复苏：降温、高压氧、脱水、止痉、改善脑代谢2、维持有效的循环功能3、维持有效的呼吸功能4、维持水、电解质和酸碱平衡5、防治感染,复苏后问题,血糖控制：监测血糖变化。机械通气者血糖控制在4.4-6.6mmol/L 低温治疗可以诱导血糖升高,低温治疗、镇静和麻醉、补液治疗体表起搏以上示情况采用。,何时停止CPR（院前）,1、恢复有效自主循环和通气2、病人转移到其他医护人员或医院
26、3、环境安全危及到施救者4、判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,1、经高级生命支持后仍无循环、呼吸2、致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效3、终末性疾病：晚期癌症、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有不做CPR医嘱、家庭成员同意。,CPR不成功原因,目前CPR成功率极低复苏时间太迟,“生存链”存在“黄金4分钟”空档,95%的猝死病人发生在院前医务人员到达现场510分钟没有初始的CPR心跳骤停成功复苏不可能,时间就是生命,心跳骤停的严重后果以秒计算10S-意识丧失、突然倒地30S-阿斯综合征发作60S-自主呼吸停止3min-开始
27、出现脑水肿6min-开始出现脑细胞死亡8min-脑死亡,时间就是生命,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误1min抢救成功率下降10%心搏骤停1min内实施CPR-成功率90%心搏骤停4min内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6min内实施CPR-成功率约40%必搏骤停8min内实施CPR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10min内实施CPR-成功率几乎是0,缺少合格的复苏者,普遍缺乏正规、严格、系统的培训知识、理论、技术老化,对策,基本功、必修课、全员普及实施“目击者”培训计划急救前移做到：复苏流程化技术规范化操作标准化,总结,更强调尽早的有效心脏按压按压/
28、呼吸：30：2频率：有力和快速，100-120次/分深度：胸骨下陷5-6cm、胸廓回弹 压/放时间：至少60% 减少中断时间 步骤：C A B（非专业人士）每次人工呼吸1秒钟删除流程中的呼吸判断（非专业人士）,总结,球囊面罩通气： 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒有心跳时： 1012次/分钟 （间隔56秒钟）,总结,除颤时机 室颤无脉性室速仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律,不宜CPR者,禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,以团队形式实施心肺复苏,对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。,团队,恭禧发财,
