1、结直肠恶性肿瘤并急性肠梗阻的转化治疗,中南大学湘雅三医院普外科 李小荣 田步宁 岳红 E-mail: ,MGH的主院区位于波士顿美丽的查尔斯河畔，建于1811年，是美国历史最悠久的医院之一，也是哈佛大学医学院建立最早、规模最大的教学医院。,一、背景,医疗区,普通外科主任为David W. Rattner，现有16名医生，包括内分泌外科、减肥外科、乳腺外科、结直肠外科、疝外科、胃肠外科、肝胆胰外科、肿瘤外科。,MGH腔镜手术室,6,二、结肠急性梗阻,结肠内容物不能顺利通过结肠，临床上出现“痛、呕、胀、闭” 的急腹症；不仅可以引起肠管改变，而且可引起全身性生理紊乱， 处理不当后果严重。,结肠解剖学
2、特点回盲瓣 闭袢性肠梗阻 易绞窄。左半结肠：1、肠腔小； 2、浸润型多见； 3、大便干结。肠梗阻多见。,8,三、 结直肠急性梗阻治疗方法,结直肠肿瘤切除, 近端造瘘 （如：Hartmann）手术是目前结直肠肿瘤性梗阻的最常用的方法。,9,恶性肿瘤患者合并结肠梗阻时，部分病例已属疾病晚期，常伴有腹腔广泛转移、极度消耗或伴有其他严重疾患，难以承受外科手术。,10,四、结直肠肿瘤合并梗阻治疗新方法,1、结直肠支架治疗已成为结直肠肿瘤梗阻治疗的主要治疗方式（NCCN指南）。,Colon,12,支架治疗成功率为96%，约94%的病人可以恢复排便的功能，生活质量评分（Kavnofsky评分）明显上升（30
3、分80分），生存期达69个月。,13,2、左半结肠支架的目的、适应症,目的： 使堵塞的管腔恢复通畅。适应症： 1、良、恶性肿瘤引起结肠道梗阻。 2、部分良性狭窄所致的肠道梗阻。,14,3、自扩张金属支架 (self-expanding metallic stent) 1、梗阻性结直肠癌手术前的桥梁治疗 2、不能手术的结直肠肿瘤患者的姑息治疗。,15,桥梁支架治疗（BTS）：暂时替代结肠造瘘、解除梗阻，恢复肠道通畅，进行充分肠道准备，择期行外科肿瘤根治术。,16,4.支架治疗的优势,替代造瘘手术，缩短住院时间，明显减少手术严重并发症发生，将二次手术减为一次决定性手术，减少患者负担。,17,5.循
4、证医学证据,CRT研究：84例结直肠恶性梗阻患者随机分组，40例采取急诊I期肠切除吻合术，44例放置过渡性支架，结果发现放置过渡性支架组术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率显著低于急诊手术组。,18,结直肠支架,桥梁支架手术 为手术切除、I期吻合做准备,6、手术方法,Colonic1.Guidewire is advanced down the working channel of the endoscope and through the lesion2.Catheter is back-loaded over the wire and through the scope,6、Procedu
5、re,Colonic3.The stent delivery system is positioned across the lesion,6、Procedure,Colonic4.The stent is deployed,Colonic5.Stent placement is confirmed via fluoroscopic and endoscopic images,23,7、术后并发症,出血穿孔疼痛支架移位支架内肿瘤生长导致梗阻,24,术后并发症,支架末端肿瘤过度生长导致支架末端梗阻溃疡发热,WallFlex 肠道支架的特点,26,编织设计 良好的径向力 可视性 可回收性,Wall
6、stent 优点,两者优点的结合：理想的支架,裙状近端设计 Flare 环状末端设计 Loop 大尺寸 & 长度,Ultraflex 优点,优良的设计来自 医生的反馈 .,27,增强锚定功能，降低了支架移位的风险。,1、近端裙状设计,1. Data on file Boston Scientific Corporation6. Repici, United European Gastroenterology Week, 2001,目标,28,适应解剖结构的能力最小的粘膜损伤,2、环状末端处理,1. Data on file Boston Scientific Corporation4. Zol
7、likofer et al, European Radiology, 2000 7. Camuez, Echenagusia et al, Radiology 2000 8. K.Tominaga et al., Gastrointestinal endoscopy, 2001,Source: Boston Scientific,目标,Source: Boston Scientific,29,满足解剖结构需要提高解除梗阻和大便通过能力,目标,3、大小,1. Data on file Boston Scientific Corporation4. Zollikofer et al, Europe
8、an Radiology, 20009. Buchanan et al, Colorectal Disease, 200010.Baron et al, Gastrointestinal Endoscopy, 2001 11.Saunders and Bartram, Clinical Radiology, 1998 12.L.Paul, I.Pinto et al, Cardiov and Interv Radiology, 1999 13.Soetikno et al., Gastrointestinal Endosopy, 1998,结肠 胃十二指肠 25mm-30mm 22mm-27m
9、m 22mm-27mmL 60, 90, 120mm,30,快速解除梗阻能力降低粘膜损伤的风险 保持管腔通畅避免再梗阻,4、良好的支撑力, 径向支撑和压缩力的完美结合 - 编制结构的扩张力和镍钛合金的持续支撑力 - 镍钛合金在 35C有着最佳径向力,大于等于 WallstentTM,1. Data on file Boston Scientific Corporation4. Zollikofer et al, European Radiology, 2000 7. Camuez, Echenagusia et al, Radiology 200012. L.Paul, I.Pinto et
10、al, Cardiov and Interv Radiology, 1999,目标,31,支架操控性安全和准确地置放X线下完美可视,目标,5、完美的可视性,前提,WallFlex 25x120.011” Nitinol Wire,WallstentTM 22x90.0067” Elgiloy Wire,1. Data on file Boston Scientific Corporation,Images courtesy of Dr.Arnelo, Karolinska H., Stockholm, Sweden,32,柔软 & 无创结构非常细（3mm)操控方便、安全,6、输送系统,目标,1
11、. Data on file Boston Scientific Corporation 4. Zollikofer et al, European Radiology, 2000 8. K.Tominaga et al., Gastrointestinal endoscopy, 2001 10.Baron et al, Gastrointestinal Endoscopy, 2001,同轴设计使系统灵活，抗打折，推送力好,Braided 10F TTS and OTW135cm and 230cm long, 0.035iReconstrainable,同轴输送系统,Source: Boston Scientific,11. Saunders and Bartram, Clinical Radiology, 199813. Soetikno et al., Gastrointestinal Endosopy, 1998 14. Douglas G. et al., AJG 2002,33,同轴输送系统,外套管标记超出狭窄远端4cm，释放后标记放置在狭窄近端，一旦释放，支架近端将超出狭窄末端约2cm,这个标记始终保持固定,五、典型病例,典型病例,谢谢!,
