1、腰椎椎弓根置钉技术,广东省中医院脊柱专科 赵兵德,历史,1961年 Roy-Camille 椎弓根钉,椎弓根钉系统,椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接,2018/7/19,3,临床应用,退变性椎间盘疾病椎体滑脱椎管狭窄 创伤性疾病感染性疾病胸腰椎结核,通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。,2018/7/19,5,横突,腰椎解剖特点,椎体大棘突宽而短，呈板状，水平方向后伸棘突间隙较宽，可作腰椎穿刺术。,2018/7/19,6,骶前孔,岬,横线,尾骨,骶后孔,尾骨,骶管,骶角,耳状面,骶管裂
2、孔,上关节突,骶骨的解剖,岬 骶前孔骶后孔骶管骶角 骶管裂孔,2018/7/19,7,椎弓根毗邻结构：腰椎静脉丛,2018/7/19,8,椎弓根毗邻：神经根、脊髓、椎间盘,2018/7/19,9,椎弓根的应用解剖,上下切迹椎间孔脊神经及血管腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织。,2018/7/19,10,脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，力核中心。,椎弓根的应用解剖,椭圆形，周围皮质骨，中心松质骨。,L1L3：呈肾形、泪滴形、椭圆形L4：近似圆形L5：椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度：下侧上侧内侧外侧,不同椎弓根的不同形态,L1-3椎弓根的形态特点,
3、纵径横径；椭圆形,L1 L2 L3,L4椎弓根的形态特点,纵径=横径圆形,L5椎弓根的形态特点,L5椎弓根粗大，下切迹深，椎弓根呈现椭圆形,2018/7/19,15,腰椎椎弓根螺钉置入方法,（1）Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处。 （2）Magerl法：沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。（3）Krag法：对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上与下的交界线。（4）“AO”法：腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。（6）We
4、instein法：为二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点。,螺钉进钉点图示（1）,不同腰椎椎弓根螺钉置入方法比较,偏内 偏外 偏下,常用进针点,方法一：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点方法二：人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志 横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。,腰椎峡部纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴。,人字嵴进钉法,人字嵴进钉法,人字嵴恒定存在，变异少，其出现率94.8%,L1-4人字嵴出现率最高L
5、5则较少,角度及深度进钉角度L1L4为510，L5为10进钉深度在4.04.5cm,人字嵴进钉法,人字嵴进钉法,角度及深度进钉角度L1L4为510，L5为10进钉深度在4.04.5cm,人字嵴特点,人字嵴顶点处骨皮质最薄人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处人字嵴顶点进钉通道L1L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质（偏外一点）,人字嵴进钉法,椎弓根中轴线与正中矢状面夹角,L1-L4： 5-10；L5 ： 10-15,沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离,代表椎弓根螺钉最大长度L1-4 ： 40-45mmL5 ： 40-45mm,人字嵴顶点法与交点法,交点法：横
6、突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘,横突平分线VS椎弓根侧方平分线,L1L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下35mm,横突横轴中线偏低35mm,上关节突VS椎弓根关系,线1提示：上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外线4提示：以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质,上关节突内侧缘VS椎弓根关系,2018/7/19,32,骶骨（前面观）,2018/7/19,33,骶骨（后面观）,2018/7/19,34,骶椎椎弓根螺钉置入方法,在骶椎,通常进钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内侧方
7、指向骶骨体或岬部。发现骶骨螺钉在1处的植入角度在前内侧25,或者在骶骨翼外侧成角35具有最大的拔出力量。,上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点,2018/7/19,36,2018/7/19,37,骶椎椎弓根螺钉置入方法,骶椎进钉点：上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点骶椎进钉角度 ：内倾25度，头倾25-30度，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。骶椎选螺钉：螺钉直径6570mm，深度30-35mm,以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。,骶椎椎弓根螺钉置
8、入方法（5点、7点）,椎弓根螺钉判定,植入椎弓根螺钉的腰椎节段螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉深度螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）左右侧螺钉是否对称上下螺钉是否平行 是否在一条线上,腰椎正位片测定,实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处。,术中判定,植入导针后术中C形臂透视,拧入椎弓根螺钉 再次透视,螺钉深度判断（侧位片、横断面照片）,深度与角度,因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉,螺钉深度判断,进钉深度最大比率L
9、1-L5为（8590），超过此值预示螺钉已穿出椎体,腰椎斜位片判定椎弓根螺钉深度,腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置：30度、60度、90度,术后CT判定（应用胸椎举例）,腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防,过深 - 穿出椎体过浅 - 固定强度不够 直径太粗大 - 胀破椎弓根角度不正确 - 进入椎管、椎弓根外 进钉点不正确 -偏内 偏外、偏上、偏下,螺钉过深过长,易引起椎体前方结构损伤 大血管迟发破裂 大出血 休克 死亡,根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b在腰椎CT测量（经椎弓根平面）,椎体前方结构,L1-L4椎体前方毗邻结构 椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方0-60腹主动脉位于左侧椎体
10、前方70-90下腔静脉位于右侧椎体前外侧方50-80,L5椎体前方毗邻结构 L5左右两侧侧方0-60为腰大肌髂部血管分别位于椎体左、右两侧方45-70,角度与椎体,横断面片上进钉角度与出顶点位置的关系 当进钉角度在0-5时，出钉点多在椎体侧方当此角度为5-10时，出钉点在椎体前外侧方当进钉角度为10-20时，出钉点在椎体前方,结论,L1-L4水平当螺钉进钉角度为5-10时有穿破下腔静脉的可能，进钉角度为10度-20时有穿破主动脉的可能，进钉角度为0-5是较安全的L5 水平进钉角度为5-10时有穿破髂部血管的可能，进钉角度为10-20相对安全,进钉部位及角度不准确,钉点偏外，则进钉角度要大，否则
11、穿破椎弓根外侧皮质，椎体外；进钉点偏内，则进钉角度要小，否则进入椎管损伤神经根及脊髓,螺钉进入椎管,不一定损伤神经根，多数无症状椎弓根内壁与神经和硬膜囊有2-3mm间隙观察,损伤神经根,螺钉压迫神经根 - 较轻螺钉切割神经根 - 较重螺钉绞缠神经根 - 重症状明显 - 不缓解 疼痛剧烈 灼性痛必须取出翻修,椎弓根钉损伤脊髓翻修病例,手术后X光 手术后CT 再次翻修后,取钉经验（他山之石）,以进为退 ，退3下 ，进2下显露神经根和螺钉检查二者关系不急于拧钉退钉时神经根有无牵拉螺纹有破损 （可能术前就存在）,断钉,脱帽,拔钉,2018/7/19,60,手术操作步骤,常规入路暴露尖嘴钳咬一下进针点的
12、骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点开路锥探针探丝攻攻探针探进钉投照固定钉棒系统,椎弓根螺钉进钉点的确定,椎弓根螺钉进钉点的确定,椎板外缘参考线法：郭玉海老师,椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。,2018/7/19,64,手术注意事项,术前清晰的腰椎正侧位片，查看椎弓根形状、大小、是否旋转、关节突关节与横突之间的关系。手术前体位的摆放非常的重要，
13、注意各椎体与地面的角度； 入点要准确并适当扩大。在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强；椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向；手感很重要。,2018/7/19,65,手术注意事项,用探子探五壁很管理重要，特别是内、下、外、底壁。分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜,2018/7/19,66,椎弓根螺钉植入的辅助手段,影像方法 透视 CT C-arm电生理方法 脊髓监护 神经根监护对于螺
14、钉放置位置不良的监测敏感度 电生理方法能检出98% 放射影像63%,2018/7/19,67,神经监护的作用,在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经功能术中对工具与神经相对位置提供参考对脊髓传导功能损伤提供早期预警实时确认神经根刺激在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综合鉴定。,2018/7/19,68,电生理监护,脊髓监护 SSEP(体感诱发电位) MEP(运动诱发电位) 神经根监护 DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) 术中EMG 诱发EMG 刺激EMG,2018/7/19,69,展望,经皮椎弓根置入等微创技术正逐步开展，给椎弓根技术带来了新思路。如何置钉时更准确的定位，如何避免突破椎弓根，成为椎弓根技术的关键，采用柔性钻技术将有望解决此问题。C臂型CT三维计算机定位系统、虚拟X线导航等技术，为椎弓根准确置钉提供了保障。脊髓和神经根术中监护等电生理方法的护航。,总结,掌握一种最熟悉、最有把握的方法不要盲从数据，不要太过于相信，否则会吃大亏每个个个体都不一样，手感和术中臂机进入椎体才是唯一选择,纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行,谢谢！,
