1、1中 医 诊 断 学一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节 中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型 辨证的方
2、法病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊第一节 望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足第一节 全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义先天之精 神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可
3、以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点 目光（重点） 、神情、气色体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床： 正气未伤 ,脏腑功能未衰，病轻预后好 得神失神的临床表现及临床意义失神：无神、精损气亏神衰 2面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神
4、志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 失神假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越 假神1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色望色，又称
5、色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰：2、识别病邪的性质：3、确定疾病的部位：气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青肝赤心黄脾白肺黑肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）
6、按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄 有胃3气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽（2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色 (1)五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面， “气至” ，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面， “气不至” ，预后较差素问 五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如 血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色
7、青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿惊风五色主病2、赤色 主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆五色主病3、黄色 主虚证、 湿证虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参1.注意病色与常色的比较2.注意整体色诊与分部色诊相结合3.注意面部色泽的动态变化4.注意非疾病因素
8、对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病三、望形态扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天调理失宜4背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出“膝内翻” （“O”型腿）“膝外翻” （“X”型腿） 二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘
9、挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻四、望姿态喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证角弓反张 肝风内动循衣摸床，撮空理线 邪热扰心 四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足3、头摇4、面肿水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热火毒邪 热上攻5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌
10、下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚 、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压） 、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容：“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”麻风病 3、头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发 血虚受风白发 肾虚 禀赋 小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说：心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮 肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮目部色诊 目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿） 、脂肪沉着目眦淡
11、白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 5目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障） 、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足） 1、色泽变化： 润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 2、形态变化： 肉
12、厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎(四)望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病 或病将愈（四）望鼻2、形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热 深红而干 热盛伤津赤肿而干热极紫
13、暗或暗黑瘀血 2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风6口僻口角向左或右歪斜：中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热
14、毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成压之坚硬脓未成（八）望下窍1、望前阴 阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥 干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）
15、 （四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白 与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖7痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病
16、重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐” （小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅 囟填 囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖简 答：1、何谓“五
17、轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义八、 望舌概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点：舌色苔色主病 难点：舌态、苔质变化与主病 舌诊历史简介1、 黄帝内经舌诊历史简介2、张仲景 伤寒杂病论 舌诊历史简介3、宋代有了我国第一部舌诊专著 敖氏伤寒金镜录 舌诊历史简介4、叶天士 温病条辨 注重“温病察舌”一、舌诊基础（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关
18、系82、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下（二）舌与脏腑的关系3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项1、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象： 淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中 为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人
19、多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌 （1）察舌神（二）望舌色淡白舌淡红舌红舌绛舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）红舌实热 虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津 热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌
20、裂纹舌（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗； 主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；9（4）裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足；（5）芒剌 舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌态（1）强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆（2）痿软：气血两虚 阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚 肝风内动（4）吐弄：心脾有热 动风先兆（5）歪斜：肝风内动 痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉 热
21、灼筋痿 二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化 苔色的变化苔质的变化 白苔黄苔灰黑苔（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（3）腐腻：腐苔如豆腐渣 主胃气衰败；腻苔如油状物 主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部
22、分脱落地图舌淡白舌：红舌：绛舌：青紫舌：小结淡白舌：主虚寒证红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二章 闻 诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】101 掌握呼
23、吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。 第一节 听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡” 正 常 声 音发 声 自 然声 调 和 谐柔 和 圆 润言 与 意 符 语声变化与情志的关系喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦病 变 声 音(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 2、 嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音实证：肺气不宣，清
24、肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病 变 声 音3、呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛）4、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病” 痫病口中如作猪羊声 （二）语 言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 - 心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）语 言 异 常（4）错语：语言错乱，说后自知心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常 中风先兆和后遗症（三）呼 吸虚、寒：气微而慢实、热：气粗而快喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证： 病邪壅塞肺气，气机不利虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气
