1、1,糖 尿 病,哈励逊国际和平医院内分泌科主任医师 张雪坤,2,认识糖尿病,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征。持续高血糖是其生化特征。慢性高血糖可导致人体多组织、器官，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。 糖尿病是一种常见病。 目前我国是糖尿病的第 二高发国，预期到2025 年全世界糖尿病患者将达 3亿。,3,糖尿病现状不容忽视,糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率10%；,4,因无知而缺乏自我保护能力、以致受骗上当者经常可见；医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医少药和医疗浪费并存；糖尿病及相关疾病已经、并将
2、进一步增加患者和国家经济负担。,糖尿病现状不容忽视,5,糖尿病是现代疾病中的第三杀手,其对人体的危害仅次于癌症和心血管病 !,6,糖尿病的历史回眸,“我是个濒临死亡的人了。我患糖尿病已有多年。我的医生说，我是否还能活一个月都是个问题。”福尔摩斯探案集里描述一种不治之症糖尿病,7,糖尿病的历史回眸,至上世纪20年代初，科学家提炼了胰岛素并成功地控制了一名糖尿病人的高血糖症状。,8,不再只是富贵病,随着人口老龄化的加剧与生活方式的改变，曾经远在天边的“富贵病”，却蔓延成一种“大众化”的慢性疾病。,9,战胜糖尿病，你准备好了吗？,学会用前人准备的对付糖尿病的“武器”， “射击”!我们需要更多的主动行
3、动，抗击糖尿病已经成为了全社会的共同责任。,10,世界糖尿病日,（World Diabetes DayWDD）是由世界卫生组织和国际糖尿病联盟于1991年共同发起的，定于每年的11月14日，这一天是胰岛素发现者、加拿大 科学家班廷的生日。 其宗旨是引起全球 对糖尿病的警觉和醒悟。,11,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病(占95%)妊娠糖尿病特殊类型糖尿病,12,1型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性,13,2型糖尿病,组织细胞不能有效利用葡萄糖,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素抵抗,13,14,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前
4、已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,15,特殊类型糖尿病,(略),16,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,17,糖尿病的常见危险因素,糖尿病家族史 肥胖年龄吸烟高血压高胆固醇血症高脂饮食运动过少,18,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史
5、,疾病和生活压力,不良的饮食及生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女,18,19,糖尿病的症状,随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。,20,糖尿病的症状,多食,多尿,皮肤干燥,饥饿,视物不清,疲倦,20,21,正常血糖值,正常血糖值： 空腹： 3.9-6.1(5.6)mmol/l 2小时：小于等于7.8 mmol/l2003年美国糖尿病学会(ADA)专家委员会将空腹血糖异
6、常(IFG)的空腹血糖(FPG)诊断标准下限由6.1mmol/L下调为5.6 mmol/ L。,22,糖尿病的诊断(重点),23,血糖正常值的分割点：依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定随着研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,24,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,25,糖尿病诊断新标准-牢记7.0和11.1,26,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至
7、少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),27,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,28,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕
8、药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,29,没有标准重量的葡萄糖粉怎么办？,用50%的葡萄糖注射液(20ml/支)7支半 溶于水中口服,30,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,31,糖尿病诊断注意点,流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏注意：
9、化验餐后血糖更易发现糖尿病,32,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,33,糖调节受损（IGR）有两种状态： 空腹血糖受损（IFG) 糖耐量受损(IGT)IFG及IGT可单独或合并存在,34,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,35,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,36,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损DM：糖尿病,37,简要备忘录,空腹大于等于7.0：糖尿病2小时大于等于11.1 ：糖尿病以上两者都具备：当然更是糖尿病空腹大于6.1但小于7.0：空腹血糖受损(IFG)2小时大于
10、7.8但小于11.1：糖耐量受损(IGT)以上两者都具备：糖调节受损(IGR),38,诊断过程举例1,口渴，随机血糖12.6空腹血糖8.3OGTT 2小时11.8,39,诊断过程举例2,口渴，空腹血糖4.2空腹血糖6.4下一步怎么办？,40,糖尿病的鉴别诊断,有多种因素及疾病可引起葡萄糖耐量减低，或空腹高血糖，须与原发性糖尿病相鉴别肝脏疾病应激状态内分泌疾病：1、肢端肥大症 2、库欣综合症3、嗜铬细胞瘤 4、甲状腺机能亢进症5、胰岛a细胞瘤肥胖症,41,糖尿病的危害(并发症),多食,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,41,42,43,把握走出糖尿病迷宫的指南针,44,糖尿病的综
11、合治疗,五驾马车,45,五驾马车保健康,46,治疗糖尿病要达到三个目标,1.保持代谢平衡，避免急性并发症。2.不得慢性并发症或缓解并发症的进展避免过早的死亡。3.使糖尿病人正常发育，有充沛精力从事正常工作和日常生活。,47,马车一：糖尿病教育,48,1糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；2患者参与自我管理的能力，直接影响糖尿病的预后；3糖尿病知识和实践经验的不断积累，将提供最经济、合理的治疗选择,糖尿病教育的必要性,49,糖尿病是一种什么性质的疾病（慢性代谢性疾病）为什么会得糖尿病（遗传因素和致病环境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高致残率、死亡率）如何防范糖尿病（健康
12、生活、早查早治）糖尿病人应该怎么办（力争综合达标）怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管理）,糖尿病教育的内容,50,糖尿病的防治, 一个目标 二股力量 三级防治 四个要点 五驾马车,51,一个目标,将DM及其并发症造成的危害降低到最低限度。不得DM，不得并发症，不残废或早亡,52,两股力量,政府 + 民间 患者及其亲属 + 医务人员 治疗 + 预防,53,三级防治, 一级防治：防治小组 教育、登记、治疗和转送患者 二级防治：防治单位 教育、综合治疗和转送患者 三级防治：防治中心 教育、复杂的综合治疗、人员 培训和防治研究 联网工作：一网多用,54,预防DM的四个要点,多懂点儿少吃点儿
13、勤动点儿放松点儿,55,五驾马车,56,但最重要的还是-,温总理：应对危机最重要的还是信心 糖尿病教育：最重要的还是给病人以信心,57,充满自信向糖尿病挑战糖尿病是可以治疗的疾病,糖尿病目前不能根治，但是通过合理治疗可以使血糖长期稳定，接近正常，糖尿病患者可以向正常人一样的愉快生活！,58,象正常人一样生活,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,58,59,做好心理准备,愤怒,恐惧,失落,自信,59,60,争取社会和家庭的关心支持,60,61,增强对广告和传销的免疫力,62,马车二：糖尿病的饮食治疗,63,问：糖尿病人不能吃什么？,64,答：糖尿病人可以“随心所欲”地吃！,饮食治疗的“宪法”,总纲
14、：宪法赋予公民随心所欲吃的权利，但应该遵循以下原则：第一条：始终如一地控制总热能。第二条：有任何与第一条相抵触的情况时，参照第一条。,66,饮食控制糖尿病综合治疗的基础饮食治疗,摄入食物热量要适当；平衡膳食：主食占5060，脂肪标准体重 20%消瘦：体重 标准体重 20%,平衡膳食,平衡膳食,为达到营养齐全每日应摄入四大类食品：谷薯类 菜果类 肉蛋类 油脂类,76,血糖指数的概念,血糖指数（GI）：指参照食物（葡萄糖）摄入后血糖浓度的变化程度相比，含糖食物使血糖水平相对升高的相对能力。高GI 70：葡萄糖、白面包、蜂蜜适度GI 55-70：全麦面包、黑/白米低GI 55：牛奶、酸奶、苹果、菜豆
15、一般精制造食品GI高(没有垃圾食品，只有垃圾做法),坚持定时定量进餐,建议每日3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,中国食物交换份,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。 食物交换份的好处易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握,食物交换份表,等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热
16、能90Kcal,等值水果类交换表每份供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,等值大豆类交换表每份供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal,等值奶制类交换表每份供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal,等值肉蛋类交换表每份供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal,等值油脂类交换表每份供脂肪10g，热能90Kcal,制定膳食计划举例,男性 56岁身高170厘米 体重85公斤职业：会计患糖尿病，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,89,饮食的计划与安排,制定膳食计划步骤,计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重
17、超30%， 属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同热量糖尿病饮食内容,合理安排各餐热量,食谱举例,糖尿病一周食谱举例,糖尿病患者饮食误区及注意,糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法,糖尿病饮食首先是平衡膳食患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量饥饿办法可能引起代谢紊乱、营养失衡，反而加重病情,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，
18、胃肠道不适应，但适应几天后饥饿感会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食分出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲,糖尿病饮食不是多吃肉少吃粮食,肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平若碳水化合物不按照5060%的比例摄入,将可能导致脂肪的过度分解，出现酮症，甚至发生酸中毒因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克,糖尿病饮食不是多吃素菜，少吃肉,糖尿病饮食首先是平衡膳食，各种营养素之间需保持一定的比例由于肉食品摄入减少，势必使机体蛋白质不足，易导致患者抵抗力降低，更易发生感染缺少肉食品的食谱，由于没有脂肪
19、的饱腹感，患者极易饥饿，这样不易坚持饮食治疗,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10mmol/l以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中西瓜、苹果、梨、桔子、草莓等含糖量相对较低；而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高,糖尿病患者吃水果,应用代糖食品或甜味剂食品,甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类无热量型：阿司巴甜、糖精等有热量型：果糖、山梨醇
20、、甘露醇、木糖醇等注意事项：代糖并不代表无热能,重申饮食治疗的“宪法”,第一条：始终如一地控制总热能。第二条：有任何与第一条相抵触的情况时，参照第一条。,103,马车三：糖尿病运动治疗,104,运动治疗的意义,促循环降血压减体重增敏感调血脂益心肺促代谢,105,运动治疗的适应症,病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病,105,106,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳,107,运动前的准备,全面体检咨询医生： 目前的病情
21、是否适合运动及应注意的问题如何协调饮食治疗，运动治疗及药物治疗，以便使血糖维持在适当水平,107,108,运动治疗的组成,运动治疗方案包括三部分 运动前准备热身活动运动锻炼运动后放松活动,109,运动治疗的组成热身活动,510分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应,109,110,运动治疗的组成运动锻炼,为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑等,110,111,运动治疗的组成放松活动,510分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常,111,112,运动类型-有氧运动,概念：大肌肉群运
22、动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯游泳 骑自行车跳舞 打太极拳、打球等,112,113,运动类型-无氧运动,概念通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：举重 一百米赛跑不主张采用此种运动,113,114,运动强度,强度决定了效果强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官应避免强度过大的运动,115,最轻度运动,散步,购物,做家务,持续30分钟，消耗90千卡热量,115,116,轻度运动,太极拳,体操,持续20分钟，消耗90千卡热量,116,117,中等强度运动,骑车,登山,缓慢运动持续10分钟，消耗90千卡热量,
23、117,118,强度运动,跳绳,游泳,持续运动5分钟，消耗90千卡热量,118,119,不同运动所消耗的热量,120,重点运动项目简介步行,运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等,120,121,重点运动项目简介慢跑,较为轻松，跑步中不至于出现明显气喘属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者 运动效果明显，运动量容易控制常规慢跑：速度一般为3040秒/100米,121,122,运动时间,可自10分钟开始，逐步延长至3040分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以2030分钟为宜运动时间
24、和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合,123,运动频度,每周锻炼34次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱,124,有助于坚持运动的方法,选择喜爱方式安排方便时间结伴运动计划切实可行,124,125,运动时间段的选择,通常于餐后13小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食,125,126,运动的注意事项（一）,了解你运动前、中、后的血糖变化血糖高于14mmol/L，不要运动规律，渐进，低到中
25、选择适合自己的运动，并合理安排时间避免高强度运动，防止意外伤害随身携带易于吸收的碳水化合物食物，以备出现低血糖情况下食用佩戴胸卡,127,运动的注意事项（二）,穿鞋舒适合脚锻炼前适当饮水如运动前血糖较低，应先加餐运动-食欲增加-饮食控制激烈长时间运动-监测血糖-调整胰岛素和口服降糖药用量慢减体重，每周减重400g为宜,128,运动的注意事项（三）,高血压：不应举重屏气周围血管病变：走休息走，交替进行视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变：避免过度伸展，不负重,128,129,马车四：糖尿病监测,130,糖尿病监测的意义,掌握病情控制程度利于调整治疗方案有利于预防、发现、 治疗各种并
26、发症改善生活质量，最终延长寿命,131,糖尿病监测的内容,症状监测：症状、体征代谢控制指标监测：尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等其他：血压、体重、腰围/ 臀围,132,血糖监测,定期检查，病情不稳定时每天检查血糖，病情稳定后，1个月至少检查2次空腹和餐后血糖如果不舒服应随时检查 血糖餐后2小时血糖应控制在 7.8-10.0mmol/l之间,133,血糖监测的种类,1、空腹血糖：是指隔夜空腹8小时以上，早餐前采血测定的血糖值。午餐前、晚餐前测定的血糖不能叫空腹血糖。2、餐前血糖：是指三餐前测定的血糖值。3、餐后2小时血糖：是指三后2小时测定的血
27、糖值。（从吃第一口饭计时）4、随机血糖：是指一天中其他任意时间测定的血糖值：如睡前血糖、午夜血糖等。,134,不同时期血糖监测的意义,餐前半小时：利于检出低血糖餐后2小时：利于检出高血糖夜间血糖监测：利于发现夜间低血糖或高血糖,135,糖化血红蛋白,每23个月检查一次应控制在Hblc7%的范围内代表3个月来的血糖平均水平,136,糖化血浆蛋白果糖胺,代表半月以来的血糖平均水平,137,尿糖监测好处和缺点,好处：大多数病人容易做到价格低廉无创检查操作简单注意：判定病情应以血糖为准。,缺点：需要留尿的容器无法提示低血糖受肾功能的影响较大,138,需要检测尿酮体的情况,血糖15mmol/L生病期间出
28、现呕吐或腹部疼痛时面色潮红、呼吸急促时,139,马车五(一)：糖尿病口服药物治疗,140,口服降糖药分类,降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如：格列美脲，格列齐特非磺脲类药物：如：瑞格列奈抗高血糖药物胰岛素增敏剂：如吡格列酮双胍类药物：如二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖,141,困惑！,种类如此多，究竟咋选择？,142,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗,143,血糖究竟是怎样升降的,机理比喻：血液相当于货场，血管就是公路，胰岛素相当于汽车，血糖就是货物原材料，存在于肌肉等组织中的胰岛素受
29、体相当于生产车间的大门。那么请看图,144,轻松掌握口服降糖药的作用点,原料超量供应运货车辆不足车间大门不开生产能力下降,met,crine,acar,rogli,145,双胍类的作用机制,-抑制糖异生 降低空腹血糖-增加肌肉对糖的利用降低餐后血糖 不刺激胰岛素分泌 ，不诱导产生低血糖,血 糖,肝脏,胰 腺,肌肉,140mg/dI(7.7 mmol/l),胰岛素,胰岛素,葡萄糖,双胍类,146,双胍类小档案,代表药物：二甲双胍（苯乙双胍已趋淘汰）特点：ADA推荐的一线、首选口服降糖药物 增敏、减重 空腹、餐后血糖均能降低， 与磺脲类合用增强降糖作用。尤其适于肥胖者。主要不良反应：胃肠道反应严重
30、不良反应：乳酸性酸中毒禁忌证：酮症酸中毒、缺血缺氧性疾病、肝肾功能不全,147,促进胰岛素分泌的药物及作用机制,磺脲类药物 代表药物有：格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列美脲：万苏平格列喹酮：糖适平格列齐特（甲磺吡脲）：达美康格列苯脲：优降糖甲苯磺丁脲：D860非磺脲类药物：代表药物瑞格列奈,胰岛素,148,促泌剂简评,包括磺脲类和非磺脲类已退居二线的降糖药只适用于无急性并发症的T2DM，不适用于T1DM孕妇、哺乳期妇女、大手术围手术期、儿童糖尿病等。特别关注：促泌剂是一把双刃剑！（降低血糖却损害胰岛功能工头）市售“纯中药”中常含有主要不良反应：低血糖非磺脲类促泌剂的特点：起效快，作用时间短，非常
31、适于餐后高血糖，不易造成低血糖,149,介绍两个个性鲜明的磺脲类药,格列本脲(优降糖)：廉价、效高、危险、伤 胰格列喹酮(糖适平)：主要经胆系排泄，肾功能不全是“尚”可选,150,原发磺脲类失效,当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）,151,继发磺脲类失效,口服药治疗一年以上，血糖控制尚可最近2-3个月内，口服药使用量已达到日最大剂量在合理的饮食和运动治疗下空腹血糖大于10mmol/L 体重没有明显增加没有感染等应激因素,152,引起口服药物失效的原因,体重大幅度增加缺少体育运动出于某种应激状态下除
32、糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效胰腺细胞功能进行性衰竭各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重,153,特别提示：,服磺脲类药要注意查肝肾功能和血象!,154,a-糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的目的：阿卡波糖伏格列波糖,葡萄糖,血 管,淀粉酶a-糖苷酶,155,a-糖苷酶抑制剂素描,适用于：1单纯餐后血糖增高者2餐后高血糖，下一餐前低血糖者（患者困惑：怪！血糖都低了，为什么阿卡波糖又加量了？）小特点大用处： A此类药适合亚洲人，不适合欧美人（亚洲人以碳水化合物为主食） B发生低血糖后吃面包、糖块不管 用(要吃葡萄糖)主要不良反应：腹胀、排气增多、腹泻,15
33、6,胰岛素增敏剂,增加胰岛素介导的葡萄糖转运子GLUT-4(车间大门)的表达,增加外周组织对胰岛素的反应性，从而起到降糖作用。代表药物有：吡格列酮 罗格列酮适用于：胰岛素抵抗明显者主要不良反应：水钠潴留注意：心衰倾向者或肝病者慎用,血糖,胰岛素,血糖,胰岛素,吡格列酮,157,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 双胍类 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,158,磺脲类：餐前半小时。第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。格列奈类：进餐服药
34、，不进餐不服药。-糖苷酶抑制剂：与第一口饭一起吃。,口服降糖药服用时间,159,胰岛素抵抗,刺激胰岛B细胞释放胰岛素,肥胖的糖尿病患者,空腹血糖正常而餐后明显升高者,噻唑烷二酮类,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,该用什么药？-袖珍备忘录,160,马车五(二)：胰岛素治疗,161,历史,162,1920年,科技正成为生活的一部分，这时已经有了飞机，电影和电话可是，对糖尿病的治疗仍然是束手无策，等待糖尿病人的是慢慢的死亡。,163,胰岛素糖尿病患者的希望,1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素挽救了千百万糖尿病患者的生命,163,164,胰岛素有什么作用？,胰岛素是人体自身
35、胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质。胰岛素就象一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门，从而达到降低血糖的效果。,165,什么样的病人应使用胰岛素(适应证),1型糖尿病患者2型患者有以下情况饮食和口服药控制不佳有糖尿病并发症 肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒合并严重感染等各种应激状态,166,胰岛素的种类(按来源分),动物胰岛素,人胰岛素,167,胰岛素的种类(按作用时间分),短效胰岛素 (主要用作餐前负荷量)中效胰岛素 (主要用作基础胰岛素)长效胰岛素 (主要用作基础胰岛素),168,常用的人胰岛素-诺和灵系列及人胰岛素类似物,169,人胰岛素的来源,人胰岛素
36、是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。,170,R短效人胰岛素(诺和灵R),作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：1至3小时维持作用时间：8小时,171,N中效人胰岛素(诺和灵N),作用时间：起初作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时维持作用时间：24小时,172,30R预混型人胰岛素(诺和灵30R),作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时,173,50R预混型人胰岛素(诺和灵50R),作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时,174,人胰岛素比动物胰岛素有何优势劣势？,和人体自身分泌的胰岛素完全相
37、同-没有抗原性 剂型齐全不足：价格昂贵,175,速效人胰岛素类似物-诺和锐,立即起效的速效胰岛素类似物-诺和锐(单体)2002年在我国上市可餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，为您的患者提供方便灵活的注射方式。,176,预混人胰岛素类似物,诺和锐30-improve试验含有30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素,177,甘精胰岛素和地特胰岛素,甘精胰岛素：来得时地特胰岛素：诺和平作用时间24小时，无峰值。,178,所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定：,1.没开封的人胰岛素2至8保存可达30个月。2.已开封的人胰岛素2至8保存可达3个月。3.室温中（ 25 ）瓶装胰岛素可保存6周
38、，笔芯胰岛素可保存4周。,179,胰岛素为什么要分短、中、长效？(图解)肝糖输出：河水水位上涨进餐：往河中注水,180,胰岛素治疗原则与方法,1型糖尿病人胰岛素治疗方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.51U/公斤（体重）/天每34天逐渐调整24单位，直到血糖满意控制,181,治疗原则与方法,1型糖尿病人胰岛素治疗方案（1）- R R R N,182,治疗原则与方法,1型糖尿病人胰岛素治疗方案（2）-预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,183,治疗原则与方法,轻型2型DM （FBG11.1mmol/L) 每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素极重型DM（几乎无内源胰岛素分泌） （F
39、BG13.9mmol/L） 基础胰岛素(降低水位餐前血糖降低)和餐前胰岛素(减少往河中的注水量使餐后血糖不致明显增高)都要用,185,特别关注两个现象,-空腹血糖高，原因各不同，处理正相反!黎明现象(dawn phenomenon)：半夜血糖高，早晨空腹血糖也高。苏木杰现象(Somogyi phenomenon):半夜血糖低，早晨反应性空腹血糖增高。,186,胰岛素注射的误区,成瘾？不会!胰岛素不是鸦片烟，正如我们一生都在吃馒头，不是成瘾，而是一种维持生命的需要。能用口服药替代吗？ 口服药：工头-鞭打病牛 胰岛素：帮工-加一头牛经济原因 ：算清短痛(花钱)与长痛(花钱+要命)的帐,187,胰岛
40、素治疗的主要副作用,低血糖体重增加过敏：主要见于有动物胰岛素者轻度水肿：可自行缓解，一般无需停药,188,胰岛素治疗的注意事项,按时定时进餐锻炼的时间宜固定，尤其对1型糖尿病应监测血糖谱、尿糖、尿酮体由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化,189,胰岛素注射部位与吸收速度,大腿：慢手臂：一般腹部：快 臀部：慢短效胰岛素优先考虑部位：腹部中效胰岛素优先考虑部位：臀部不建议手臂，除非是他人为患者注射，采取捏起皮肤的方法。腹部注射注意避开肚脐周围两公分以内的一圈。点间距：2*2cm的网格的顶点护理学杂志 2006年01期,190,调胰岛素时的血糖监测,七次血糖：三餐前，三餐后，睡前。必
41、要时加测0点和3点血糖。思考：一个严重糖尿病患者，餐前血糖是20.0mmol/l,打胰岛素后餐后血糖为18.0mmol/l胰岛素是打多了还是打少了？,191,胰岛素注射部位,192,胰岛素注射角度,因人而异：胖的皮下厚90度，瘦的皮下薄45度因注射工具而异：胰岛素注射器45度，胰岛素笔90度因操作方式而异：采取不捏起皮肤的注射方法，注射器针尖应与皮肤成45度角，采取捏起皮肤的注射方法， 45度、90度均可以上方式者不是绝对的，总之要酌情灵活掌握，确保不扎入肌层,193,胰岛素注射装置诺和笔,194,胰岛素注射装置特充笔,195,诺和针头,196,甘精胰岛素,197,胰岛素泵,198,胰岛素治疗的核心提示,低血糖比高血糖更危险! 判断一位糖尿病大夫是否高明，不是看他在多短的时间内将血糖降到正常，而是在他的手下低血糖发生率最低,199,进展与展望,目前有关新式胰岛素产品的研究方向，可归纳为3类：1.新的给药方式，例如：口服、吸入2.改进注射手段，让使用者无痛：无针注射器3.人工胰腺：智能化模拟人的胰腺分泌各位同仁，让我们共同努力，为糖尿病患者带来光明吧!,200,与我联系,哈励逊国际和平医院老年病科 张雪坤E-mail Tel: 0318-2181040,201,谢 谢 !,祝工作顺利!,
