1、肺真菌感染的影像学征象,背景,肿瘤医院的真菌发病率被严重低估影像学在真菌诊断中的作用在一定程度上被忽略影像学在真菌诊断中具有重要作用真菌影像诊断一直是影像诊断的薄弱点多学科协作的模式有助于真菌感染的诊断和治疗,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,中国侵袭性肺部真菌感染工作组,中华内科杂志编辑委员会,肺真菌感染的影像诊断,肺曲霉菌病的影像诊断肺隐球菌感染的影像诊断肺真菌感染的影像学征象,肺曲霉菌病概述,由曲霉菌引起，最常见的真菌感染呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病医院感染是另一重要因素具有一定的季节性，秋冬季节、阴雨季节多发中
2、性粒细胞缺乏超过2周是及其高危因素,肺曲霉菌病的CT诊断,目前影像学研究最为成熟的真菌感染腐生型（霉菌球）、变态反应性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病后者分为：血管侵袭性、气道侵袭性、半侵袭性曲霉菌病,霉菌球,寄生于肺原有空洞（结核空洞、肺癌空洞、慢性肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、支扩）通常不引起临床症状，无需治疗抗霉菌药物治疗无效有时可引起咳血需手术治疗,霉菌球的影像诊断,肺空洞或空腔病变内见球形内容物壁与内容物之间见新月状透亮影（空气新月征）内容物一般较光滑改变体位时，霉菌球的位置可发生变化增强扫描无强化,女性，56岁咳嗽、痰中带血1年,11,可随体位改变而改变,43岁，男性,5mm,1mm,男性，38
3、岁咳嗽、痰血2年,钙化常提示菌丝的钙化,男性，64岁,左肺低分腺癌,肺低分化腺癌伴霉菌感染,女性，25岁支扩伴霉菌病,霉菌球与空洞内曲霉菌病的鉴别,霉菌球边缘光滑，位置随体位变化而改变空洞内的霉菌病边缘可光滑或不光滑，位置不随体位变化而改变霉菌球为软组织密度，曲霉菌病密度较低，一般10Hu左右霉菌球抗霉菌治疗无效，后者治疗有效,变态反应性曲霉菌病,为曲霉菌抗原引起的变态反应是一种只见于哮喘患者的少见肺部疾病（100%）实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE明显升高（100%）痰曲霉菌培养阳性（58-83%）,影像学表现,中心性（段及亚段）支气管扩张为本病的特征性表现，累及气管壁的植物神经
4、丛所致近侧支气管囊状或柱状扩张，周围支气管正常支气管内伴有粘液嵌塞时，表现为“指套征”30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能钙盐沉积所致增强后支气管腔内病变无强化，可与中心型肺癌鉴别,女性，60岁哮喘多年,增强后未见强化,指套征,气管镜活检查见大量坏死组织及霉菌,女性，46岁哮喘多年咳嗽、咳痰1月,变态反应性曲霉菌病是中央性支扩最常见原因,男性，33岁哮喘伴慢性咳嗽,肺癌的指套征,男，70岁鳞癌,1增强后可见强化2支气管不扩张,钙化的指套征,半侵袭性肺曲霉菌,是曲霉菌病的一种局灶性、慢性进展的肉芽肿类型见于轻度免疫缺陷患者（我院最常误诊的霉菌病）常为中年人，酗酒、糖尿病、营养不良、慢性阻塞性肺疾
5、患、外科手术史、放疗、肺梗死、尘肺、激素使用等肺部防御机制低下等情况病程缓慢进展，常达数月,影像表现,主要表现肺实变和空洞开始表现为上叶不规则实变影和胸膜肥厚，数周或数月后进展为空洞空洞：空洞内可伴有絮状影，周围可伴晕征,男性，49岁 结核、中风病史,男性，53岁 糖尿病伴肺气肿,男性，68岁慢支伴反复咯血,侵袭性肺曲霉菌病,最常见的机遇性肺真菌感染主要危险因素包括：严重或持续的中性粒细胞减少（小于500/mm3）、持续的类固醇激素应用、干细胞移植后、AIDS晚期临床症状：发热、咳嗽、呼吸困难、咯血中性粒细胞减少患者发热常不明显包括血管侵袭性和气道侵袭性曲霉菌病,血管侵袭性曲霉菌病,中性粒细胞
6、持续减少患者，咯血的最常见原因为血管侵袭性曲霉菌病多发或单发，边界不清，直径1-3cm的结节，主要位于外周带早期扫描可见晕征：边缘的磨玻璃密度影免疫缺陷患者，CT晕征高度提示血管侵袭性曲霉菌病随诊病情的进展，感染后两周50%的患者可出现空洞和空气半月征，常提示免疫系统的修复及预后良好,中性粒细胞减少，发热,中性粒细胞减少患者，发热抗霉菌治疗3周后,男性，55岁胸闷、憋气伴头面部肿胀1月，寒战高热3天入院后咯血，量100ml,2014-4-30,抗霉菌治疗后,2015-5-18,气道侵袭性肺曲霉菌病,常无免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是发病的重要原因常沿气道分布最常见的影像学表现为多发的结节灶，融
7、合成片状影动态变化较快，常伴支扩可伴有小叶中心结节和树芽征，提示细支气管炎双上肺显著气道侵袭和血管侵袭常并存，气道侵袭常发生于病变早期,免疫缺陷患者,49岁男性,女性，26岁，卵巢未成熟性畸胎瘤化疗后2周期,肺隐球菌病,属于霉菌（酵母菌）的一种，发病率仅次于曲霉菌病新型隐球菌最常见，广泛存在于土壤中，鸽粪最常见可见于免疫功能正常或缺陷者，前者常为家禽及家畜（宠物）喂养史1/3无症状，免疫功能正常者且单发病灶者可自愈免疫功能缺陷者可伴有呼吸困难或全身播散,肺隐球菌病影像诊断,单发或多发结节，肺段或叶的实变12例免疫正常者，10例表现为结节，2例实变伴空洞形成结节直径5-30mm，形态不规则，一般
8、无毛刺绝大多数位于肺外带及胸膜下40%伴晕征免疫正常者常表现为结节空洞10-15%，年轻患者或免疫缺陷者多见,2012-4-4,2012-12-12,2012-12-20,女性，46岁喂养狗多年手术切除,女性，39岁查体发现肺占位1周手术切除,男性，64岁新型隐球菌病,肺真菌感染的几个征象,晕征,粒细胞减少患者，晕征的出现高度提示侵袭性真菌病感染，尤其是侵袭性曲霉菌病病理基础为侵犯血管所致的血管炎1组免疫缺陷患者（中性粒细胞500/mm3，7天以上） ，侵袭性曲霉菌病晕征25%，细菌性肺炎3%,晕征,Denning25例侵袭性曲霉菌病，0天发生率96%，14天为19%Brodoefel 40例
9、，第1天87.5%，中位持续时间5天，第4、8、16天分别为625、37和175Kati的研究表明，侵袭性曲霉菌病的诊断中，CT晕征较血清学检查更为敏感和准确晕征在侵袭性曲霉菌的早期诊断中价值巨大，后期主要演变为空洞和空气新月征,女性，50岁脑间变性少突胶质细胞瘤类固醇激素治疗脑水肿,男性，52岁咳嗽、咳血伴发热病灶较2周前增大，增多肝脏肿物穿刺查到霉菌,17岁，女性 急性白血病b：二性霉素B治疗后,0天,第4天,第7天,白血病患者化疗中,中性粒细胞减少发热,晕征的典型表现：边缘光滑的实性结节伴周围GGO,反晕征,和晕征相反，CT上中心为磨玻璃密度影，周围是新月形或环形高密度影最早发现于隐源性
10、机化性肺炎（COP）Wahba 132例侵袭性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例镰孢菌中，反晕征在曲霉菌中发生率为1%，毛霉菌为19%毛霉菌是一种致死率极高的真菌感染（45%）免疫缺陷患者，反晕征的出现高度提示毛霉菌感染,女性，49岁 急性白血病 化疗中A 发现时 BC 2周后,女性，39岁乳腺癌化疗5周期后4度骨髓抑制,男性，69岁贲门癌术后化疗后,地图样磨玻璃影,见于卡氏肺囊虫感染(免疫缺陷患者只见于本病）主要见于AIDS、重度免疫缺陷（化疗患者，血液病及淋巴瘤常见），病情凶险（呼衰），进展快。但对治疗非常敏感，治疗后迅速好转具特征性影像学表现CT表现为双肺多发磨玻璃密度影，与正常肺界限清
11、晰，呈地图样改变发生于AIDS者10-30%可发生囊肿样改变,女性，32岁AIDS患者,2012-2-8,2012-2-20治疗后,男性，48岁右肺腺癌化疗后，发热,34岁 AIDS,重度免疫缺陷患者，双肺对称性、范围较大的纯磨玻璃密度影，不伴小叶中心结节，只见于卡氏肺囊虫感染。,36岁 AIDS,43岁 AIDS,肺内多发结节影,肺内多发结节影,免疫缺陷患者，伴有相应的临床症状，肺内短期内出现多发结节或肿块，似肺转移，应考虑真菌感染动态变化比较快结节内伴发空洞、晕征，高度提示诊断多发结节，几天后演变为实变高度提示霉菌病,变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,
12、2014-1-20,女性，63岁右肺腺癌多周期化疗后间歇性发热2012-5-14,空洞,2012-6-5,丝线样结构,2012-6-19,空洞的影像诊断,需密切结合患者的免疫状态真菌的空洞可单发或多发空洞内见絮状影、丝状结构，或悬浮的结节，则高度提示诊断，病理为真菌的菌丝或霉菌团空洞伴有晕征，高度提示诊断空洞的大小、形态常变化比较快,男，68岁 右肺鳞癌,2014-8-27,2014-9-29,2014-10-28,男性，58岁下咽癌淋巴结转移化疗2周期后,空洞内有悬浮结节：“悬球征”,男，72岁左肺错构瘤术后2年高热，体温40.2度,81,与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别,金葡菌,曲霉菌,病灶中央低
13、密度征,免疫缺陷患者，结节、肿块或片状影中出现中央低密度区，高度提示曲霉菌感染肺组织出血性梗死后引起的凝固性坏死Horger 1组免疫缺陷患者，侵袭性曲霉菌病发生率30.2%（平扫），而细菌和病毒感染患者0例该征象发生霉菌感染的早期。低密度肿块转归为空洞、空气新月征或病变缩小的时间平均8.3天,女，63岁 急性白血病,17岁，白血病,咳嗽、痰中带血10天，不发热1周前白细胞1万3,免疫正常患者，病灶内的低密度区提示脓肿，是中性粒细胞对感染的一种反应,男性，57岁,肺癌放疗6000cGY，化疗3周期后，咳嗽、大量果冻样痰，白细胞2000多，1周前体温最高达39度多，抗炎1周效果不佳,男性，53岁
14、 痰培养见大量霉菌，后死于霉菌感染,分享几个病例,男性，61岁间歇性发热，诊断为双肺炎性假瘤9月中国医科院肿瘤医院气管镜活检未见阳性发现后至济宁传染病院查血、痰培养等检查，已排除结核济宁市人民医院穿刺无阳性发现中间反复多次抗炎后自服中药治疗，现仍间断性发热，为进一步治疗来院,重度肺气肿大片坏死片状影中支扩提示真菌感染,男性，64岁咳嗽、咳痰15天,活检组织内淋巴浆细胞及多核巨细胞灶状浸润，纤维组织增生，考虑为炎性增生性病变,男性，68岁痰中查到酵母菌301会诊为真菌感染,4.25,4天后,1月后,95,女，55岁，发热伴憋气1周,总结,重视患者的免疫状况：中性粒细胞持续性减少1-2周以上重视临床症状：咯血和咳果冻样痰晕征：血管炎 反晕征：毛霉菌空洞内出现丝状物和结节实变影内出现支扩：侵及气管壁的植物神经丛实变或肿块内出现低密度区：真菌（霉菌）容易出现凝固性坏死多发结节影，数天后融合成片状影空气新月征：提示真菌治疗后预后良好霉菌不管采用何种抗真菌治疗，7-14天病灶处于平台期，病变稳定或增大,谢谢,
