1、 急诊知识要点（一）概述：1. 我国急诊医疗服务体系：院前急救、院内急诊、危重病监护2. 急诊医学内涵：初步急救灾害救治危重症救治心肺脑复苏急性中毒创伤救治3. 急诊医学实践特点：抢救生命稳定病情缓解症状安全转诊1. 院前急救：患者到达医院之前的所接受的所有救治和监护内容。目的：维持基本生命体征挽救生命、减轻途中痛苦和并发症对症治疗内容：维持呼吸：吸氧 人工呼吸维持循环：维持血压 处理致命心律失常中枢神经保护：脱水、控制癫痫急性中毒、意外事故处理外伤的止血、包扎、固定、搬运止痛、止吐、止喘群体伤检伤分类2. 捡伤分类：红：第一时间送去最近医院黄：第二时间送去稍远医院绿：最后进行转诊救治黑：第二
2、时间送去最近医院6：途中救护病人放置合适体位四肢骨折（外固定）脊柱骨折（垫硬板）颈椎骨折（颈托固定）昏迷呕吐（头向一侧）循环呼吸不稳定（监护支持7：救护车车载设备：除颤/监护仪便携式呼吸机便携式吸引器铝合金折叠铲式担架脊柱固定板和头部固定器内外科急救箱气管管理急救箱1. 急诊科就诊分区：A 区（抢救区）即刻有生命危险的急危重病人的抢救B 区（危重病就诊区）不易搬动的危重病患者就诊。边做检查边做治疗，一直到明确诊断并住院C 区( 一般病人就诊区)各种常见病多发病患者就诊2. 急诊技术掌握：熟练掌握 BLS 和 ALS 的操作技术心电监护、心脏除颤、心脏起搏供氧、气囊面罩人工呼吸、气管插管自动呼吸
3、器人工呼吸吸引、催吐、机洗胃、静脉注射、静脉输液、肌内注射产科接生现场止血、包扎、固定、搬运3. 急诊科任务：4. 诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作5. 对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等6. 对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治7. 对即刻威胁生命的疾病如心跳骤停、窒息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍进行抢救8. 急诊医学特点：强调整体性生命第一注重时效性2. 急诊工作的特点：变化急骤、时间性强 召来能战随机性大、可控性小 防患未然疾病谱广、多科交叉 一专多能救治难度高 闲熟技术医疗纠纷多发 良好素质3. 急诊诊断思维特点：4. 时间紧迫性5. 资料不完备性6.
4、 诊断的不完整性（二）咯血1. 定义：指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口排出者。2. 病因：3. 肺部：肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿4. 支气管：支气管扩张、支气管癌、支气管内膜结核、气管内异物5. 心血管：二尖瓣狭窄、急性左心衰6. 其他：血液系统-白血病、血小板减少性紫癜、DIC；急性传染病-流行性出血热；肺出血-肾炎综合症注：常见原因：支气管炎、肺炎、肺癌、结核3. 诊断及鉴别诊断：咯血 呕血病因 肺和心脏疾病 消化系统疾病前驱症状 咳嗽、胸部紧缩感 恶心、呕吐病史出血方式 咳出 呕吐出颜色 鲜红 暗红或咖啡色痰液检查 混有物 痰液、泡沫 胃内容物PH 碱性 酸性便潜血 （-）/（+
5、） （+）实验室检查出血后 痰中带血 无痰4. 不同临床特征意义：1）儿童： 先天性心脏病、异物吸入青壮年人： 肺结核、支气管扩张、肺炎中老年人：40 岁以上、男性、吸烟史，肺癌多见2）急性：急性支气管、肺炎、急性肺栓塞反复慢性：肺结核、支气管扩张3）小量（500ml/24h 或300ml/次）：肺结核空洞、支气管扩张。5. 不同咯血临床表现：发热：肺炎、肺结核脓痰：支气管扩张、肺脓肿呼吸困难：左心功能不全、肺栓塞胸痛：肺栓塞、肺炎、肿瘤心脏杂音：风湿性心脏疾病杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌6. 检查：7. 实验室检查：立即进行：血常规、凝血功能、血气分析血常规： 血小板、血色素凝血功能:
6、出凝血功能血气分析: 肺脏功能痰液、其他.1. 影像学检查：胸部 X 光片 -首要检查高分辨胸部 CT：对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。7. 并发症：窒息（最常见致死原因）失血性休克肺不张肺部感染8. 治疗：9. 原则：维持患者的生命功能预防气道阻塞立即止血治疗原发疾病及并发症2）吸氧，保持气道通畅病人取头低足高位或患侧卧位建立静脉通道，液体复苏、输血监测生命体征、肺脏氧合状态大咯血者应收住 ICU1. 窒息处理：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成 4590 角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积
7、血，然后用粗导管（或紧急纤支镜、气管插管）插入气管内吸出积血。止血：药物：脑垂体后叶素直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。手术：适应症：咯血量大，如 24h 内超过 600ml，或咯血过猛，如 16h 内达 600ml，内科治疗无止血趋向者；反覆大量咯血，有发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；全身情况及主要器官可接受大手术者；出血部位明确者。（三）休克1. 概念：是机体由于各种病因引起有效循环血量
8、锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。临床特征：血压下降，意识丧失。2. 发生动因：维持正常体循环的三要素：（1）足够的循环血量（2）有效的心排出血量（3）正常的血管功能。 任一要素不能满足均可导致3. 休克分期临床表现：休克早期（休克代偿期）休克晚期（休克抑制期）神智 清楚紧张烦躁 淡漠迟钝神志不清皮肤黏膜 湿冷潮湿苍白 发绀 紫绀 淤斑血压 正常 舒张压脉压差下降脉压差测不出脉搏 快、细、弱 细弱摸不清呼吸 过度通气 进行性呼吸困难尿量 减少 正常 少尿甚至无尿4. 早期诊断：（1）血压升高而脉压差减少（2）心率增快（3 ）口渴（4）皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉（
9、5）皮肤静脉萎陷（6）尿量减少（ 2530ml/h)5. 诊断标准：6. 有诱发休克的原因。7. 有意识障碍。8. 脉搏细速100 次/min 或不能触知。9. 四肢湿冷，胸骨部位指压阳性（压迫后再充盈时间超过 2s），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于 30ml/h 或尿闭。10. 收缩血压80mmHg.11. 脉压差20mmHg.12. 原有高血压患者，收缩血压较原血压下降30%.确诊标准：（1）+ （ 2）（3）（4 ）任两项+（5）（6 ）（7）任一项。1. 鉴别诊断：2. 良性低血压：肱动脉血压90/60mmHg 称为低血压。并非所有的低血压都是休克，比如良性低血压。良性低血压没有
10、休克病理变化，与休克有着本质上的区别。其种类有体质性低血压、直立性低血压。3. 不同休克类型之间的鉴别流程，略。4. 低血容量性休克治疗：5. 积极补充血容量（抗休克根本措施）：晶体液+ 胶体液6. 病因治疗：与恢复有效循环血量同等重要7. 血管活性物质：活血管物质：多巴胺、多巴酚胺、去甲肾上腺素、间羟胺扩血管物质： 受体阻滞剂、抗胆碱能药4. 保护重要器官：尽快提高血容量，提高组织灌注，改善微循环。5. 感染性休克：概念：感染性休克是机体受到病原体入侵，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍，代谢紊乱及器官功能不全的综合征。 特征临床表现：神智不清，谵妄，昏迷。2. 心源性休克：（1）病因：心肌
11、梗死/心肌炎/心力衰竭 /严重心律失常（房颤与室颤）/室间隔破裂（2）治疗原则：提高心排血量；维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重要脏器的血流灌注；纠正酸中毒，改善微循环及血管张力（3）诊断要点：心源性基础病变+ 休克临床症状10.过敏性休克：（1）免疫球蛋白 E 介导的严重变态反应，主要导致急性循环性呼吸功能障碍。（2）治疗：1 立即停止使用或清除引起过敏的物质。一旦发现患者必须就地抢救，不可搬动，不强调困难而转院，以免失去抢救机会。2.使患者平卧或头低足高位，注意保暖。3.立即皮下注射 1:1000 肾上腺素 0.5-1.0ml，必要时 5-10 分钟后重复一次。4.如心脏骤停立即静脉注射肾
12、上腺素 1mg，并进行心肺复苏。5.抗组胺药物和糖皮质激素及钙剂的应用；适当输液，维持血压。11.神经源性休克：是因血管的舒缩调节功能失常而引起血液积滞于扩张的容量血管,使周围阻力降低, 有效血容量减少所致的休克.(四）淹溺1. 概念：人体淹没于水中呼吸道被水、泥等异物阻塞引起气管痉挛而导致急性呼吸衰竭和窒息的现象。2. 发病机制：发生溺水后，首先是本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，由于缺氧，不能继续屏气，水随着吸气而进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。3. 分类：A：湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分（22ml/kg）充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟
13、后神志丧失，发生呼吸停止和心室颤动。B:喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的 10-40%。甲：淡水淹溺：淡水较血浆或其他体液渗透压低。进入人体后迅速吸收到血循环，使血容量增加，严重病例可引起溶血，出现高钾血症和血红蛋白尿。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤。乙：海水淹溺：海水含钠量是血浆的 3 倍以上。因此，吸入的海水较淡水在肺泡内停留时间长，不能吸收到血液循环。反而能使血液中的水进入肺泡腔，产生肺水肿、肺内分流，减少气体交换、出现低氧血症。海水淹溺和淡水淹溺特点比较淡水淹溺 海水淹溺血液总量 增加 减少血液性质 稀释显著 浓缩显著电解质变化 钾离子增加钠钙氯离子减少 钠钙
14、镁氯离子 增加红细胞损害 大量 很少心房颤动 常见 极少发生主要致死原因 急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、心房颤动 急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭4. 治疗院前急救：1. 尽快将溺水者从水中救出2. 清除口腔异物，保持气道通畅3. 尽快取头低俯卧位，拍打背部，行体味引流4. 对呼吸暂停或昏迷者行人工呼吸或者供氧院内治疗：供氧、保温、降颅压、治理并发症。（五）胸痛1. 病因：（1）胸壁疾病 (炎症、骨折、神经炎)特点：疼痛部位固定，局部压痛1. 心脏与大血管疾病：高危2. 呼吸系统疾病：特点：常伴咳嗽、咯痰、深呼吸时痛加重3. 食管纵膈疾病：特点：胸骨后、呈持续性，吞咽时加重4. 膈下脏器病变5.
15、功能性胸痛1. 分类：高危：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等。低危：反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。心脏缺血性胸痛 非心脏缺血性胸痛性质 缩窄性、压榨性、烧灼性“沉重感”隐痛、刀割样、锐痛、刺痛“猛戳性”随呼吸加重部位胸骨后、胸部正中双肩双臂、前臂、手指颈、颊、颌、牙齿、肩胛间区左乳房下去心尖部左半胸局限于一点运动、情绪激动、 运动后疼痛诱因 寒冷、餐后其他形式应激由特殊的身体动作诱发（六）急性腹痛1. 分类：2. 内脏性腹痛：周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗、定位模糊、解痉剂有效3. 躯体性腹痛：持续性、剧烈尖锐痛、可有防御性肌紧张、反跳
16、痛、定位准确、解痉剂无效4. 病因腹腔脏器疾病：炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾病：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征2. 部位左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲左下腹：直肠、乙状结肠、左侧输卵管右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期中腹：小肠、肠系膜、大网膜全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）4.腹痛的性质和程度持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻1. 症状减轻：前倾位/俯卧位胰体癌直立位胃食道反流加重：仰卧位胰腺疾病身体前屈胃食道反流2. 伴随症状：
