1、肿瘤的化学治疗,新乡医学院一附院肿瘤科寇小格,肿瘤化学治疗发展简史抗肿瘤药物化疗适应证化疗的目的和形式肿瘤内科治疗水平化疗疗效评价标准抗癌药物的不良反应,第一节 肿瘤化学治疗发展简史,1946年氮芥用于治疗淋巴瘤即烷化剂的临床应用为开端1948年甲氨蝶呤用于治疗急性白血病1955年长春花碱类药物用于临床，开创了植物类药物1956年放线菌素D用于治疗绒癌和肾母细胞瘤,1957年人工合成了环磷酰胺和氟尿嘧啶，直至目前仍为临床常用抗癌药1971年顺铂用于临床对多种肿瘤取得了较好疗效70年代从植物中提取并半合成的去甲长春花碱和紫杉醇在乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌的治疗中取得了突出疗效80年代后期5-H
2、T3拮抗剂和粒细胞集落刺激因子的临床应用，解决了临床困扰医生的化疗不良反应问题,四个里程碑40年代：氮芥应用于治疗淋巴瘤50年代：环磷酰胺 氟尿嘧啶的人工合成70年代：顺铂与阿霉素的临床应用90年代：开普拓与紫杉醇等新药的开发应用,肿瘤内科治疗虽然只有60多年的历史，半个世纪来却取得了很多重大成果，在常见肿瘤的综合治疗中成为不可缺少的治疗手段。它已不仅仅是一种姑息治疗手段，而是从姑息向根治过渡，其特点在于可控制或消除对肿瘤病人的威胁最大的转移病灶。,第二节 抗肿瘤药物,肿瘤治疗的最主要基础科学是药物学。没有抗肿瘤药物就没有肿瘤化疗。肿瘤药物的合理应用是决定肿瘤化疗成败的关键之一。,一 按细胞周
3、期分类,癌细胞增殖周期,增殖周期中细胞（使肿瘤增大）,暂不分裂的细胞（肿瘤复发根源）,G2,S,G1,M,无增殖能力细胞,死亡,G0,（一）细胞周期非特异性药物 细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关，可杀伤细胞增殖周期中的各期细胞，烷化剂及抗生素类药物大多属于此类。作用特点：剂量依赖性给药方式：大剂量间歇给药,（二) 细胞周期特异性药物细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态有关，主要作用于细胞周期的某一时相。（1）M期特异性药物：植物类大多属于此类（2）S期特异性药物：大多数抗代谢药属于此类，如5-FU等 作用特点：给药时间依赖性 给药方式：小剂量持续给药,二、按肿瘤药物的作用机制分类,（一）影
4、响核酸生物合成的药物,这一类型作用的药物又可分为以下5类。1、阻止嘧啶类核苷酸形成的抗代谢药，如5-氟尿嘧啶等。2、阻止嘌呤类核苷酸形成的抗代谢药，如6-巯基嘌呤等。3、抑制二氢叶酸还原酶的药，如甲氨蝶呤等。4、抑制DNA多聚酶的药，如阿糖胞苷。5、抑制核苷酸还原酶的药，如羟基脲。,（二）影响蛋白质合成的药物,1、影响纺锤丝形成的药物 如长春新碱 2、干扰核蛋白体功能的药物 如三尖杉酯碱3、干扰氨基酸供应的药物 如L-门冬酰胺酶,（三）激素类药物,1、肾上腺糖皮质激素 2、雌激素 3、雄激素 4、雌激素受体阻断剂 5、促性腺激素释放激素（GhRH，LHRH）同类物 6、芳香化酶抑制剂,第三节
5、化疗适应证,1.对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤2.已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人3.对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗,4.癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。5.肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。6.有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。,TNM分期非小细胞肺癌 N0 N1 N2 N3 T1 I II IIIa IIIb T2 I II III a IIIb T3 IIIa III a III a IIIb T
6、4 IIIb III b IIIb IIIb M VI,第四节 化疗的目的和形式,全身化疗根治性化疗辅助化疗新辅助化疗姑息性化疗研究性化疗局部化疗,一 、根治性化疗,根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，能够通过内科治疗取得根治性疗效的化疗方法。应由作用机制不同、毒性反应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案化疗。应多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭肿瘤细胞。,病种滋养叶肿瘤（绒癌与恶性葡萄胎）、儿童急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤,二、辅助化疗,辅助化疗：在有效的局部治疗（手术或放疗）后，针对可能存在的微转移病灶，防止术后复发转移而确定的化疗方案。实质上是根治性治疗的一部分。,代
7、表病种：乳腺癌,辅助化疗能延长乳腺癌病人的生存期和提高病人的生活质量,三、新辅助化疗,新辅助化疗： 对可用局部治疗手段（手术或放疗）治疗的局限性肿瘤，在手术或放疗前的化疗（新辅助化疗与转化性化疗）。,新辅助化疗的优点1、缩小肿瘤，便于手术。2、降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。3、消灭微小转移灶。4、化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据。5、有可能防止耐药细胞株的形成。,代表病种：骨肉瘤 综合治疗模式：新辅助化疗-手术-化疗使五年生存率由以前的20%提高至55%-80%,四、姑息性化疗,对目前的化疗方法还不能治愈的肿瘤，如食管癌、胃癌及非小细胞肺癌
8、等实体瘤，主要治疗目的是减轻痛苦，缓解症状，提高生活质量，延长生存期，应避免因治疗过分，化疗强度过大，不恰当地追求过高疗效指标而使患者生活质量下降，生存期缩短。,五、研究性化疗,研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。,第五节 肿瘤内科治疗水平,可根治的肿瘤（治愈率30） 滋养叶细胞肿瘤 、何杰金氏病、睾丸生殖细胞肿瘤 Burkitt淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞白血病 神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤,可延长生存时间急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、胃癌、骨肉瘤,姑息治疗乳腺癌 、膀胱癌 、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、黑色素瘤、头颈部癌、多发性骨髓瘤,第六节 化疗
9、疗效评价标准,可测量的病变完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上 有效率：CR+PR,稳定（SD）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但25%，或出现新病灶。,几个相关概念1.剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。2.化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。,3.多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各
10、异的其他抗癌药物的抗药性。4.个体化治疗：根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。5.综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,第七节 抗癌药物的不良反应,骨髓抑制 紫杉醇 泰索帝 长春瑞宾 长春地辛 胃肠道反应 恶心呕吐 顺铂 氮芥 环磷酰胺 阿霉素 腹泻 阿糖胞苷 开普拓 氮杂胞苷 氨甲蝶呤 便秘 长春花碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞宾,泌尿系毒性 肾毒性 顺铂 卡铂 异环磷酰胺 丝裂霉素 出血性膀胱炎 环磷酰胺 异环磷酰胺神经毒性 周围神经毒性 长春新
11、碱 长春地辛 足叶乙甙 中枢神经毒性 异环磷酰胺 5氟脲嘧啶 氨甲蝶呤,肝毒性 氨甲蝶呤 紫杉醇 环磷酰胺 丝裂霉素 心脏毒性 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 米托蒽醌 肺毒性 博莱霉素 平阳霉素 亚硝脲类(大剂量）,其他不良反应 脱发 阿霉素 柔红霉素 卡铂 紫杉醇 局部组织坏死 阿霉素 长春花碱 足叶乙甙 过敏反应 紫杉醇 泰索帝 足叶乙甙 鬼臼噻吩甙 发热 博来霉素 平阳霉素 阿霉素 表阿霉素 血栓性静脉炎 长春瑞宾 丝裂霉素 鬼臼噻吩甙 听力减退 顺铂 卡铂,第八节 提高内科治疗效果的策略,寻找新作用机制的新药发展已知药物高效低毒的衍生物克服耐药基因增高剂量强度针对新的靶点,改进给药途径通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能基因治疗化疗增敏剂,再见,
