1、原发性肺癌的诊疗规范,李梅梅,一、概述,原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一2010卫生统计年鉴显示，2005年肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位为进一步规范我国肺癌诊疗行为，制定本规范,二、诊断技术与应用,（一）高危因素（高危人群）吸烟并且吸烟指数400支/年高危职业接触史 石棉等肺癌家族史年龄45岁以上,二、诊断技术与应用,（二）临床表现 1、原发肿瘤引起的症状咳嗽痰中带血或血痰胸痛发热气促,二、诊断技术与应用,2、肺癌侵及周围组织或转移时出现的症状声音嘶哑上腔静脉梗阻综合征胸腔积液持续剧烈的胸痛颈交感神经综合征脑转移症状骨转移症状肝、皮肤及其他器官转移症状,二、诊断技术与应用,（三）
2、体格检查无相关阳性体征原因不明、久治不愈的肺外征象（肺外表现）声带麻痹、Horner征、Pancoast征、上腔静脉梗阻综合征肝肿大、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大,二、诊断技术与应用,（四）影像检查胸部X线 早期发现的重要手段、术后随访的方法之一胸部CT检查 目前诊断肺癌的重要手段 低剂量螺旋CT发现早期肺癌 CT引导下穿刺活检,二、诊断技术与应用,B型超声 腹部重要器官、腹腔及腹膜后淋巴结 锁骨上淋巴结 邻近胸壁病变的诊断、引导穿刺活检 胸水定位,二、诊断技术与应用,MRI检查 对肺癌分期有一定价值 特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移,二、诊断技术与应用,骨扫描检查 判断肺癌骨转移的常规
3、检查 当其提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证,二、诊断技术与应用,PET-CT 不推荐常规使用 在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感 性、特异性高,二、诊断技术与应用,（五）内窥镜检查纤维支气管镜检查 是诊断肺癌最常用的方法，包括刷检、活检、灌洗等，联合应用可以提高检出率,二、诊断技术与应用,经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA） 有助于治疗前肺癌TNM分期的N2分期 但不作为常规推荐的检查方法 有条件的医院应当积极开展,二、诊断技术与应用,经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA） 更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持,二
4、、诊断技术与应用,纵隔镜检查 是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的 金标准 尽管CT、MRI、PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值,二、诊断技术与应用,胸腔镜检查 可以准确地进行肺癌诊断和分期 对于纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断 对于中晚期肺癌，可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据,二、诊断技术与应用,（六）其他检查技术1、痰细胞学检查 简单方便的无创性诊断方法 连续三天留取清晨深咳后的痰
5、液进行涂片检查可以获得细胞学诊断,二、诊断技术与应用,2、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA） 可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高,二、诊断技术与应用,3、胸腔穿刺术 以进一步获得细胞学诊断 可以明确肺癌的分期4、胸膜活检术 当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，可以提高阳性检出率,二、诊断技术与应用,5、浅表淋巴结活检术 对于肺部占位病变或已经明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。,二、诊断技术与应用,（七）血液免疫生化检查血液生化检查 无特异性 血浆碱性磷酸酶或血钙升高骨
6、转移可能 血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高肝转移可能,二、诊断技术与应用,血液肿瘤标志物检查 目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考： CEA主要用于肺癌预后及对治疗过程的监测 NSE小细胞肺癌的首选标志物，用于SCLC的诊断和治疗反应监测 CYFRA21-1对肺鳞癌诊断有一定参考意义 鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞癌疗效和预后判断有一定价值,二、诊断技术与应用,（八）组织学诊断是确诊和治疗的依据因取材限制，活检标本不能确定病理诊断时，建议重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理
7、科医师联合会诊确认病理诊断,二、诊断技术与应用,（九）肺癌的鉴别诊断良性肿瘤结核性病变肺炎其他,三、病理评估,（一）肺癌的标本固定标准 10%中性福尔马林固定液，避免含有重金属的固定液（二）取材要求活检标本手术标本 淋巴结 N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结取材后标本处理原则和保留时限 1个月,四、肺癌的分期,（一）非小细胞肺癌TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）与美国联合癌症分类委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）2002年分期标准有不同,四、肺癌的分期-T1不同,2002 肿瘤最大直径3
8、cm周围为肺或脏层胸膜包绕镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（主支气管）,2009肿瘤最大直径3cm（同左3条） T1a：肿瘤最大直径2cm T1b：肿瘤最大直径2cm且3cm,四、肺癌的分期T2不同,2002肿瘤最大径3cm累及主支气管，但距隆突2cm累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,2009肿瘤最大径3cm，但7cm（同左3条） T2a：肿瘤最大径3cm，5cm（3cm5cm） T2b：肿瘤最大径5cm且7cm（5cm7cm）,四、肺癌的分期T3不同,2002任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一： 胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜、心包距隆突2cm以内，但尚未累及隆突全肺
9、不张或阻塞性肺炎,2009任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一： 胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包距隆突2cm以内，但尚未累及隆突全肺不张或阻塞性肺炎肿瘤最大径7cm与原发灶同叶的单个或多个卫星灶,四、肺癌的分期T4不同,2002任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一： 纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突恶性胸腔积液或心包积液原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节,2009任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突与原发灶不同叶的单发或多发病灶,四、肺癌的分期M不同,2002Mx：远处转移不能评价Mo：无远处转移M1： 有远处转
10、移 同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节 在其他叶出现的癌性结节包括粟粒病灶,2009Mx：远处转移不能评价Mo：无远处转移M1：有远处转移 M1a：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液，胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节 M1b：胸腔外远处转移,肺癌TNM分期（IASLC2009）,分期 TNM隐形肺癌 Tx，N0，M00期 Tis，N0，M0a期 T1a、b，N0，M0b期 T2a， N0，M0a期 T1a、b，N1，M0 T2a,，N1，M0 T2b，N0，M0b期 T2，N1，M0 T3，N0，M0,肺癌TNM分期（IASLC2009）,a期 T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3
11、，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0 T4，N1，M0b期 T4，N2，M0 任何T，N3，M0期 任何T，任何N，M1a、b,四、肺癌的分期,（二）小细胞肺癌非手术患者局限期、广泛期手术患者TNM分期,五、治疗,（一）治疗原则 根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋势，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。,五、治疗,（二）外科治疗手术治疗原则手术适应证：（1）NSCLC：期、期、a期（T3N12M0；T12
12、N2M0；T4N01M0） SCLC： T12N01M0,五、治疗,（2）经新辅助治疗（化疗或化疗+放疗）后有效的N2 NSCLC（3）部分b期NSCLC（ T4N01M0 ）（4）部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断,五、治疗,（三）放射治疗 适应证 NSCLC期不能手术的患者术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2）： 术后辅助化疗+放疗术后病理手术切缘阳性的pN2：情况允许， 术后同步化疗+放疗不能手术的-期患者广泛转移的期患者,五、治疗放疗,SCLC局限期和广泛期化疗后加用放疗可以提高肿瘤控制率，延长生存期
13、方法：同步或先采用23周期化疗后加用放疗预防性脑照射,五、治疗,（四）肺癌的药物治疗化疗药物靶向药物（EGFR-TKI）,五、治疗,化疗的适应证 PS评分2，SCLC者可放宽至3分 重要脏器功能可耐受化疗,五、治疗,1、晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗含铂两药方案化疗EGFR突变者可选择靶向药物有条件者，在化疗基础上联用抗肿瘤血管药一线达到基本控制者，可选择维持治疗,五、治疗,（2）二线药物治疗多西紫杉醇培美曲塞靶向药物（3）三线药物治疗靶向药物进入临床试验,五、治疗,2、不能手术切除的SCLC的药物治疗放疗与化疗联合化疗药物：足叶乙甙+顺铂/卡铂 紫杉醇/多西紫杉醇+铂类,五、治疗
14、,3、NSCLC的围手术期辅助治疗完全切除的-期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗34周期。 一般在术后34周开始。新辅助化疗：可切除的期NSCLC可选择含铂两药、两个周期的术前新辅助化疗。 手术一般在化疗结束后24周进行。,五、治疗,4、小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗局限期SCLC（-期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案EP或EC。广泛期SCLC（期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案EP、EC或顺铂+拓扑替康/伊立替康。二线方案推荐拓扑替康。,五、治疗,5、肺癌化疗的原则KPS60，或ECOG2，不宜进行化疗WBC 3.0109/L，NE 1.5109/L， PLT 61010/
15、L，RBC 21012/L, Hb 8.0g/dl 原则上不宜化疗,五、治疗化疗原则,肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。,五、治疗化疗原则,在化疗中出现以下情况应当考虑停药或更换方案： 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案； 化疗不良反应达34级，对患者生命有威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案； 出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。,五、治疗化疗原则,必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化
16、疗后每周2次检测血常规。,五、治疗,（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式 1、期NSCLC的综合治疗首选手术治疗，包括肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清除术。肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术+肺门、纵隔淋巴结清除术。,五、治疗,完全切除的a期患者不宜行术后辅助化疗。完全切除的b期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。切缘阳性的期肺癌推荐再次手术。 其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗+放疗。,五、治疗,2、 期NSCLC的综合治疗首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除+肺门、纵隔淋巴结清除术。肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术+肺门、纵隔淋巴结清除术。完全切除的期NSCLC推
17、荐术后辅助化疗。,五、治疗,当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当整块胸壁切除，切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵犯肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。切缘阳性的期肺癌推荐再次手术， 其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗+放疗。,五、治疗,3、期（局部晚期）NSCLC的综合治疗（1）可切除的期（局部晚期）NSCLCT3N1的NSCLC，首选手术，术后行辅助化疗。N2的NSCLC，手术切除有争议： 影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，再行手术治疗。,五、治疗,一些T4N01的NSCL
18、C患者： 相同肺叶内的卫星结节（新，T3），选择：手术切除术前新辅助，术后辅助化疗。 其他可切除的T4N01 NSCLC：首选新辅助化疗手术切除，切缘阴性术后辅助化疗；切缘阳性，术后放疗+含铂方案化疗。,五、治疗,肺上沟瘤的治疗： 部分可手术者，建议先行同步放化疗，再行手术+辅助化疗。 不能手术者，放疗+化疗,五、治疗,（2）不可切除的期（局部晚期）NSCLC影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的NSCLC。大部分的T4和N3的NSCLC。T4N2-3的患者。胸膜转移结节，恶性胸水和恶性心包积液的患者。,五、治疗,4、期NSCLC的综合治疗 在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生
19、长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。 以全身治疗为主要手段，目的为提高患者生活质量、延长生命。,五、治疗,（1）孤立性转移性期NSCLC的治疗 孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC脑部病灶手术切除，或立体定向放射治疗胸部病灶按分期治疗原则治疗,五、治疗,孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的NSCLC：肾上腺病变手术切除胸部病变按分期治疗原则治疗对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，按两个原发瘤各自的分期进行治疗。,五、治疗,（2）期NSCLC的全身治疗EGFR敏感突变的期NSCLC，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。EGFR野生型或突变状况未知的期N
20、SCLC，如果PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身化疗；不适合铂类的，考虑非铂类两药联合化疗。,五、治疗,PS=2的期NSCLC者，应接受单药化疗，但无证据支持PS2的患者使用细胞毒类药化疗。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。一线化疗失败的NSCLC，推荐多烯紫杉醇、培美曲塞二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三线口服治疗。PS 2的期NSCLC患者,可酌情仅采用最佳支持治疗。,五、治疗,（六）小细胞肺癌的分期治疗模式 1、期SCLC手术+辅助化疗（EP/EC 46周期） 2、期SCLC 放、化疗联合可选择序贯或同步序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗经过规范治疗达到疾
21、病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）,五、治疗,3、期SCLC化疗为主的综合治疗以期改善生活质量一线推荐EP/EC、IP、IC。36个月内复发者，推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后复发者，可选择初始治疗方案。,六、随访,新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。 包括病史、体检、血液学、影像学、内镜检查等，监测疾病复发或治疗相关不良反应，评估生活质量。随访频率： 治疗后2年内：每36个月随访一次 25年内：每6个月随访一次 5年后：每年随访一次,七、Karnofsky评分（KPS，百分法）,100 健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征9
22、0 能正常活动，有轻微症状和体征80 勉强可进行正常活动，有一些症状和体征70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助， 不能从事正常工作50 生活大部分不能自理，经常治疗和护理40 生活不能自理，需专科治疗和护理30 生活完全失去自理能力，需住院和积极的支持治疗20 病情严重，必须接受支持治疗10 垂危，病情急剧恶化，临近死亡0 死亡,八、ZubrodECOGWHO评分（ZPS，5分法）,0 正常活动1 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间 不超过50%3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%， 但还能起床站
23、立4 病重卧床不起5 死亡,九、常用的NSCLC一线化疗方案,NP：长春瑞滨+顺铂TP：紫杉醇+顺铂/卡铂GP：吉西他滨+顺铂/卡铂DP：多烯紫杉醇+顺铂/卡铂 q21d4,十、RECIST疗效评价标准,目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）:介于部分缓解和疾病进展之间。,十、RECIST疗效评价标准,非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。,十、RECIST疗效评价标准,最佳总疗效评价：从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。,谢 谢 ！,
