1、中心静脉导管相关血流感染的预防与治疗,肾内科血液净化中心,刘 峻,导管感染相关概念,导管头部、皮下部分或导管接头处定量或定量培养有微生物显著生长。,导管细菌定植(cathetercolonization),出口部位感染(exit-site infection)：,分为临床定义和微生物学定义。临床定义:出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学定义:导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。,导管隧道感染(tunnel infection)：,指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道
2、导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。,导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI),带有血管内导管或者拔除导管48小时内的患者出现寒颤、发热38、或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染诊断标准,确诊：导管能被证明为感染来源，称为导管相关血行感染（Catheter related bloodstream infection CRBSI）,具备下述任意一项：有1次半定量导管培
3、养阳性(每导管节段 15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段 100CFU) ，同时外周静 脉血亦培养阳性，并与导管节段为同一微生物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数比(导管血：外周血) 5：1；从中心静脉导管和外周静脉同 时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时 间比外周血培养至少早2 h;外周血和导管出口部位脓 液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associated bloodst
4、ream infection BSI）：,具备下述任意一项：具有严重感染的临床表现，血培养阴性，但导管头或导 管节段的定量或半定量培养阳性，除了导管 无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生 素治疗，症状好转 ；具有感染临床表现，且至少两个血培养阳性(其中 一个来自外周血)，其结果为同一株皮肤共生菌(如凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌类白喉 菌、芽孢杆菌、丙酸菌、念珠 菌等)，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源 可寻 。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）,具备下述任意一项：具有导管相关的
5、严重感染表现，在拔除导管和适当 抗生素治疗后症状消退；具有感染表现，仅有一个血培养阳 性(导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌(如类白喉 菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等)，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源 可寻。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,诊断标准,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,血液透析导管相关血流感染诊断标准,带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明确的感染源。,导管相
6、关血流感染流行病学,流行病学,表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式：发生感染的导管占总的导管数的百分比。每1000导管留置日中发生的感染数。,流行病学,各种类型导管的血行感染发生率不同， 以千导管留置日统计，为(29-113)1000导管日。血液透析导管2.5-6.5 1000导管日。以导管感染发生率来计算，长期 管感染率最高。,常见的致病菌,常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。,病原菌的种类与病死率,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的
7、死亡率最高，达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7% 。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。,我院流行病及微生物学,我院流行病及微生物学,我院流行病及微生物学,我院流行病及微生物学,病原菌分布及构成比,我院流行病及微生物学,G+菌药敏试验结果,导管相关血流感染发病机制,发病机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置1周腔内定
8、植为主要机 制。,导管感染的危险因素,基础疾病导管位置 留置时间 无菌操作,导管相关血流感染预防措施,置管操作标准化,1、选择合适的静脉穿刺，血透导管首选颈内静脉；摆放合适体位，术前标记血管走行及穿刺点；2、戴帽子、口罩、认真洗手，穿无菌手术衣；3、自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围15cm以上，皮肤消毒待干后，再进行置管操作；4、遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位铺大无菌巾；5、seldinger法置入导管，局部消毒，缝合固定，无菌纱布或透明胶贴敷盖。,置管后护理标准化,1、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；2、
9、定期更换敷料, 无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；3、保持导管连接端口的清洁，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可连接透析管路；4、对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。,持续的质量改进,1、加强医务人员对导管相关技术的无菌操作过程的培训，严格标准化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原学、药敏数据系统,提高感染控制的工作效率；3、对导管相关性感染高危的病患进行实时监测；4、对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。,导管相关血流感染治疗,导管的处理,1、拟诊导管相
10、关感染，应用抗生素前，同时留取导管血及外周血送血培养，局部有感染表现时应同时留取分泌物 培养及革兰染色；2、是否拔除管考虑以下因素：导管种类、感染程度、导管对患者的意 义、再次置管可能性、更换导管费用等。,导管的处理,1、当患者仅出现发热、而血流动力学稳定、无 持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时可选择保留导管 (推荐级别：B) ；2、当患者出现难 以控制的持续性发热、 穿刺部位出现红肿、化脓或感染性休克等表现应拔除导管(推荐级别：A)3、 中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染 应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别：B) ；,导管的处理,4、对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌
11、血症， 建议拔除中心静脉导管(推荐级别：D) ；5、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔 除中心静脉导管(推荐级别：A) ；6、隧道式中心静脉导管有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力 学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管 (推荐级别：B),经验性抗生素治疗,1、 按疾病严重程度、可能病原菌及本院病原菌流行 特征选择抗生素；2、鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原 菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为经 验性治疗的首选药物。3、对危重患者或免疫功能低下的患者，亦应注意覆 盖革兰阴性杆菌；4、若考虑真菌感染，应早期给予抗真菌治疗。,目标性抗生素应用及疗程,1、病 原菌及药敏一旦
12、明确，应调整抗生素，使经验性治疗尽快转为目标性治疗；2、若抗生素治疗反应性好，无免疫力低下、心脏瓣 膜病和血管内假体，疗程2周以内 ；3、若出现感 染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发 症，疗程应延长(感染性心内膜炎46周，骨髓 炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。,目标性抗生素应用及疗程,1、凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，建议治疗57 d ；2、金葡球菌感染，拔除导管 后必须使用敏感抗生素治疗14 d (推荐级别：B) 。3、长期导管感染，病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，全身情况相对 稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗 生素“封
13、管”治疗1014 d ；,目标性抗生素应用及疗程,1、目前缺乏评估革兰阴性菌感染后抗生素选择与 疗程的研究。根据感染严重程度，选择敏感的抗生素， 必要时联合治疗，一般拔管后抗感染治疗1014 d ；2、念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，抗真菌治疗，疗程至临床症状消失及血培养最后一次阴性 后2周(推荐级别：D) 。,CRBSI严重并发症的处理,1、感染性心内膜炎：表现为长时间低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大。应立即拔除导管，抗生素治疗应长于4周；真菌性 心内膜炎，抗真菌疗程不短于6周，必要时外科手术治疗；2、感染性血栓性静脉炎：表现为上肢、颈部、胸 部肿胀，拔管后仍有 全身性感染表现，反复血培养阳性。应立即拔除导管、低分子肝素抗凝（不推荐溶栓治疗），抗生素疗 程一般46周。,Thank you!,
