1、1,医师资格实践技能考前培训,2,第一站： 病史采集 10分钟（15分） 病例分析 11分钟 （20分） 考试方法：笔试,第二站： 体格检查 10分钟 （18分） 基本操作技能 11分钟 （20分） 考试方法：操作、口试,第三站： 辅助检查结果分析 16分钟 （24分） 医德医风 2 分钟 （ 3 分） 考试方法：多媒体考试,3,要求： （1）在人体上正确指出传统的5个听诊区位置（5分） 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分） 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分） 主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（1分） 主脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间。（1分） 三尖瓣区：在胸骨下
2、端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间（1分）,体格检查例 1 ：心脏听诊（方法、内容、并在 人体上指出相应部位）,4,（2）口述心脏听诊主要内容（5分） 心率、心律、正常心音、心音改变、 心脏杂音、心包磨擦音（3）正确表达听到心脏杂音时应注意的主要 内容 （6分） 最响部位， 属于哪一期， 响亮程度分级 性质， 传导方向， 体位、呼吸及运动 对杂音的影响。,5,（4）提 问（ 2 分）, 如果听到舒张期杂音，能否判定一定 有心脏疾患？ 收缩期杂音分几级？是如何划分的？ 舒张期杂音分级吗？,？,6,体格检查例 2 ：颈部淋巴结检查，腋窝淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查（18分）,（1）颈部淋巴结检查（6
3、分） 告知被检查者体位、姿势正确：告知被检查头稍低， 者或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 （ 3 分） 检查者手势正确： 医师手指紧贴检查部位，由浅及 深进行滑动触诊。 （ 3 分） 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳 突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 （ 3 分）,7,（2）腋窝淋巴结检查（6分）, 告知被检查者体位、 姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手握住被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分） 检查者手法正确 ：以右手触诊被检查者左侧腋窝， 左手检查右侧腋窝， 检查腋窝5组淋巴结。（4分）,8,（3）锁骨上淋巴结检查（4分）,告知被检查者体位、姿势正确：被检查者
4、取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（2分） 检查者手法正确：检查者用左手触病人右侧， 右手触病人左侧， 由浅部逐渐触摸至左锁骨后深部（2分）,9,（4）提问（3个，由考官任选 2 个）（2分）,发现淋巴结肿大应如何进行描述？（1分） 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？ （1分） 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？ （1分）,10,体格检查例题 3 ：,甲状腺触诊、气管触诊（18分） 甲状腺触诊（峡部、侧叶）手法正确并能正确 表达其大小及性质（12分）甲状腺峡部触诊，检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上窝向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时受检者作各种吞咽
5、动作，可感到此软组织在手指下滑动， 判断有无增大和肿块（4分）。,11,甲状腺侧叶触诊 前面触诊：一手拇指施压将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧时，拇指在胸锁乳突肌前级触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。（4 分）,12,后面触诊：被检者取卧位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）。
6、（在检查过程中，如果没有令被检查者作吞咽动作的应扣2分）,13,检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达何谓气管正中或偏移（4 分）。 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙（3 分）， 据两则间隙是否等宽来判断气管有无偏移（1 分）。,14, 提问（2 分）典型甲状腺功能亢进，在检查肿大的甲状腺时（触诊、听诊）有什么发现？（1 分） 答：触诊：在甲状腺左右叶上下极可有震颤（0.5 分）；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连
7、续性收缩期增强的血管杂音（0.5 分）。气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？ 答：左侧大量胸腔积痰、积气、纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大，或者右侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。（1 分）,15,体格检查 4 ：,脾脏、胆囊触诊（18分） 脾脏触诊（10 分）平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者右侧，左手绕过腹前方，下掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。（5 分）侧卧位触诊：当平卧位触诊不至脾脏时，告知被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。（5 分）,1
8、6, 胆囊触诊（6 分）单手触诊法：被检查者平仰卧位，两膝关节屈曲，被检查者站在其右侧，检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹腹勾压于胆囊点，告知被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而屏住呼吸）。（3 分）,17, 提问（2 分）Murphy征阳性，提示什么？（1 分） 答：提示胆囊炎症黄疸患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示何种疾病可能？ 答：提示可能是胆囊癌或胆石症,18,
9、基本操作技能例题1： 在抢救现场，有男性伤员下颌受伤，流血不止，现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）。（20分）,19,（1）急救箱准备物品（ 2 分）,消毒钳、持针器、镊子、缝合线、 三角针、 剪刀、 外用生理盐水、 75 % 酒精、双氧 水、 消毒沙布、 棉垫、绷带、三角巾、胶布等。,20,（2）清洗去污，伤口处理（ 9 分）,清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生 理盐水清洗创口及周围皮肤。（3 分） 伤口消毒：用75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒， 必要时还可用双氧水清洗。 （3 分） 止 血：用消毒沙布压迫止血，再用一块或二块无
10、菌纱布或棉垫覆盖伤口。 （3 分）,21,（3）三角巾包扎（ 9 分）,将三角巾叠成3指宽带状， 放于下颌伤口敷料处。（3分） 两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3分) 然后两端水平环绕头部颈额、颞、耳上、枕部与另一端打结固定。（3分）,22,基本操作技能例题 2 ： 患者女性，31岁，经体检及 X线通视诊断为右侧胸膜腔积液。现请你实施胸膜穿刺术（在人体上进行模拟操作）。（20分）,23,（1）患者体位正确（2分） 模拟患者半坐卧位，前壁上举双手抱于枕部。（2）穿刺点选择正确（3 分） 叩诊手法正确：（1 分） 口述常选的穿刺部位：（1 分） 穿刺点
11、选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般选左腋中线第67肋间（穿刺点即使已由超声波定位，但在穿刺前仍应叩诊，再次确认胸腔积液部位）。,24,（3）消毒、铺巾、局麻、无菌 操作正确：（8 分） 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约 15厘米。（1 分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住 手套反折处，右手对准手套 5指插入戴好，已戴手套 的右手，除拇指外4 指插入另一手套反折处，左手顺 势戴好手套。（5 分） 覆盖消毒洞巾， 抽取2%利多卡因 5 毫升在穿刺 点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 （2 分）,25,（4）模拟穿刺操作正确（ 5 分）,穿刺前先测量血压（1 分）
12、 考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将 穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉 处刺入，进行抽液，首次抽液不超过 600 毫升，以后每次 不超过1000毫升。（1 分） 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺 组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排 出液体。（1 分） 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座 后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上 注射器，松开钳子，抽液。（1 分）,26,抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖，按压后固定/（1 分）（5）术后处理及正确（1 分） 术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸 部压迫、
13、气胸或昏厥等症状需立即诊治。（6）提问：胸膜腔穿刺术临床意义？（1 分） 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过 穿刺给药等。,（注：测血压、叩诊定位、消毒、铺洞巾等都应在人 体上操作，麻醉、穿刺等边模拟演示边口述）,27,基本操作技能例题 3 ：,1、清洁伤口换药 （在医学模拟人上以脾切除术 后为例进行操作）（ 8 分） 取、开换药包正确 伤口处理正确 复盖消毒沙布及胶布粘贴方向正确，长度 适中； 整个换药过程操作流畅正确,28,2、戴无菌手套（ 8 分） 开包正确；防止包内侧清洁面的污染 取手套正确； 从手套包内取出手套，握住手套反折处。 第一只手套戴法正确； 右手对准手套五指插入戴好，并
14、将右手四个手指插入另 一手套反折处。 第二只手套戴法正确； 左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 戴好手套后双手位置姿势正确。 双手、前臂至手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。,29,3、穿、脱隔离衣（ 8 分） 取衣正确（指挂在架上的隔离衣）； 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。 开衣、穿衣正确； 将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼，右手持衣 领左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。依 法穿好右袖，两手上举将衣袖尽量上举。 结领扣、腰带顺序及方法正确； 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧 腰下约 5 cm 处捏住隔离衣拉向前，用左手按住， 右手
15、抓住 右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两 边缘对齐， 向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。,30,脱衣操作正确 解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子 塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂；双手消毒后， 解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手， 用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。 叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用） 双手于袖内 将解开的腰带尽量后甩，然后双手 退出，手折衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂 放在规定地方。,31,4、穿、脱手术衣 取衣正确； 手提衣领两端，抖开全衣。 抖开双手穿入正确； 抖开衣后双手同时伸入袖筒。 结腰带正确； 提出腰带双手交叉
16、向对侧后，让他人系结。 如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确； 应 先脱衣、再脱手套。,32,5、吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作） 先检查吸氧器具； 面罩安装是否与患者面部吻合； 开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确； 氧气流量调节适当； 术毕、氧气阀及流量表关闭操作正确； 整个操作流畅、正确。,33,6、脊柱损伤的搬运（利用医学模拟人工操作） 能叙述脊柱损伤搬动原则 保持模拟人脊住伸直位严禁弯曲 就地取材 木板床或硬质平板担架 搬动操作方法 用木板或门板搬动。搬动时必须保持脊住伸 直位不能弯曲或扭转，三人或四人施以平托法使 模拟人平稳移到平板上。（禁用搂抱或一人抬头， 一人抬足的方
17、法）,34,7、人工呼吸（口对口呼吸，在医学模拟人上操作） 模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保 持气管畅通等操作正确 模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推 向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物， 保持呼吸畅通。 口对口呼吸操作正确 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞。 然后口对口密切接触。向模拟人口内吹气，以见 胸起伏为度。,35,吹气频率，力度掌握正确 结合胸外心脏按压（80100次/分），按 压与吹气之比为152，单人操作时胸按 压 5 次， 吹气1次。,36,8、胸外心脏按压（在医学模拟人上操作） 是否注意患者背部需垫板（或硬质床） 施术者手掌在患者胸前着力点选择正确
18、 考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、 下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背 上，手指不触及胸壁。 按压动作正确 双臂绷直，双臂中点垂直于按压部位，利用 上身重量有节奏地垂直下压。,37,按压频率与力度（按压深度）正确 速率80100次/分，下压深度35cm 是否注意保持患者气管通畅 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方， 使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 描述胸外心脏按压2个有效指标。 颈动脉搏动 。原扩大瞳孔再度缩小。 出现自主呼吸。神志逐渐恢复，睫毛反射与对 光反射出现。面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度 转红。,38,基本操作技能例题 4 ：,患者女性，42岁，因患子宫
19、肌瘤， 需作子宫切除术，术前准备，请你作留置号尿术（在医学模拟人上操作（ 20 分） 患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）模拟人 仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）用肥皂液清洗患者会阴部，（1分）翻开大阴唇清洗。（1分）,39, 带无菌手套（4 分）打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。（2 分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（2 分） 消毒、铺巾正确（4 分）以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%冼必泰的棉球，由尿道口向外周消毒至整个会阴部。（2分）铺洞巾露出尿道口。（2分）,40, 插入导尿管操作正确（3 分）考
20、生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1 分）右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入68厘米，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）,41, 留置导尿操作正确（3 分）可采用端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约45ml，固定。 提问：留置导尿术适应征？（3 分）尿潴留或膀胱减压。（1 分）留置导尿或观察每小时尿量变化。（1分）盆腔器官手术前准备。（1分）,42,基本操作技能例题 5 ：,患者为
21、12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，尚有心跳但呼吸已停止，你正好在现场将如何进行溺水者急救与人工呼吸（利用医学模拟人进行操作）（20分） 清除口鼻异物，保持呼吸道畅通（2 分） 模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸通畅通。,43, 排出进入体内的水（4 分）任选一种方法即可得分，目的是促其排水：抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在腠盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。,44, 口对口呼吸操作正确（12 分）模拟人置于硬板床上或地上平仰卧（2分）一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞（3 分）然后口对口密切接触（3 分）内模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（4分）,45, 提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢 救，又该如何操作？（2 分） 加胸外心脏按压，即口对口呼吸1 次，胸外按压5 次（胸外按压频率80至100次/分之间）如此反复。,46,谢 谢！,
