1、抗凝剂使用和临床麻醉,麻醉科,一、探讨问题的原因,内科医生抗凝剂成为治疗和预防心脑血管疾病的重要部分。外科医生为了预防深静脉血栓，越来越愿意使用化学抗凝剂抗血小板药的使用越来越多因此，是否停药、停药多久.,深静脉血栓,深静脉血栓（ VTE ）是骨科手术后、大手术、肿瘤患者、长期卧床病人主要的并发症。美国每年约200万人发生VTE，有60万人发生肺栓塞，其中有6万人死亡,发生率,北大人民医院对髋、膝关节术后病患51例进行统计，确诊24例出现深静脉血栓。发生率47%，近两年北京连续出现手术中肺栓塞不治病例,血栓形成的基本条件,血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。 静脉粗大、压力低、流速慢、剪切
2、力低、不易导致血小板激活，手术创伤、应激反应是高凝状态导致血栓形成的基本条件,血栓形成的基本条件,恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围术期深静脉血栓的高发条件，具有几个合起来对深静脉血栓的发生是相加的血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺高压，大块脱落可立即导致病人死亡,二、抗凝处理的患者 麻醉有何风险,椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是盲探的,刺入血管时有发生。抗凝药的使用增加了椎管内血肿形成的可能-甚至截瘫尤其在膝关节置换手术中,降低风险,为此我们应该了解抗凝药的药效和药代学特性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。 力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫
3、的风险！,降低风险,同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能,降低风险,手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复状况的观察,降低风险,硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风险接近，故应该得到同样的重视对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果在8小时内不进行处理，患者脊髓功能将很难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神经损伤的程度）,从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施硬膜外麻醉的禁忌症,（1）INR1.5（2）APTT 40S（3）PIT5万（4）对于血小板功能异常，如血小板无力的患者也不实施,三、为什么还要实施椎
4、管内麻醉呢？,大量研究证实椎管内麻醉能够减少深静脉血栓、有利肺功能恢复等，非常适合老年手术患者如下肢骨折/关节置换、前列腺增生、膀胱肿瘤、疝气等且较全身麻醉有如下优点：,椎管内麻醉的优点,1）在许多手术中可减少失血20-50%2）减少手术所致的高凝状态3）降低对免疫功能的影响4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应5）不增加术后认识功能障碍,椎管内麻醉的优点,6）减少恶心呕吐7）术后早期有镇吐作用8）术后还可以持续镇痛9）较早的离床活动和出院，节省费用临床优点符合循证医学的要求,四、对于以下几种抗凝药的使用情况，选择椎管内麻醉时我们应该区别处理,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,肝素静脉注射后立即与抗凝
5、血酶结合，使凝血酶a 、因子a、a、a、失活发挥强大的抗凝作用（1）标准肝素未分级肝素（UHF）抗凝呈非线性效应，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比例增强及延长。其半衰期与剂量有关，静脉注射UHF100、400、800IU/Kg，半衰期分别为1、2、5小时,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,肝素相关的出血风险随剂量增加是椎管内麻醉的风险，可能出现硬膜外血肿尤其是在 1）有其他凝血功能障碍时 2）肝素使用后1小时内穿破硬膜外血管时 3）在硬膜外导管插入时或抽出时,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,故注入肝素的患者选择硬膜外麻醉时 1）阻滞前46h必须停药，监测INR值1.5正常时间方可行阻滞 2）如果术
6、中需要继续使用肝素、应该在硬膜外置管1h,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,硬膜外术后镇痛时：肝素停药2-4小时， ACT、APTT正常后方可拔管 拔出导管1小时后方可恢复使用肝素 在心脏手术完全抗凝的情况下，发生硬膜外血肿的危险性尚不清楚,围术期抗血小板药,a)“阿司匹林”；不可逆的抑制血小板膜上环氧化酶抑制血栓素A2的合成与释放抑制了TXA2诱发的血小板聚集半衰期15-20min。,围术期抗血小板药,美国麻醉医生Kreppel等对613例硬膜外血肿进行汇总分析，结果有1/3的硬膜外血肿为特发性；如损伤、动静脉畸形，另有一些为自发性的，阿司匹林及其他NSIDs并不明显增加硬膜外出血的几率！,围术期
7、抗血小板药,b)“噻氯匹定”强效的血小板抑制剂，阻断血小板APD受体，抑制二磷酸腺苷所应起的血小板聚集。半衰期14天C)“氯吡格雷”（波利维）是新一代的ADP受体拮抗剂，其抗血小板活性是噻氯匹定的6倍，副作用却比起少。半衰期7天,围术期抗血小板药,d）“阿昔单抗”是人鼠嵌合的单克隆抗体片段，作用于血小板糖蛋白Gpb/a受体，阻断纤维蛋白原与之结合，从而抑制血小板聚集，半衰期2天，作用24-48h内禁止椎管内麻醉。e）“依替巴肽” 半衰期八小时，8h后方可实行,围术期抗血小板药,使用他们时如果按传统的要求来操作，可按照指南将药物换成阿司匹林，法国麻醉协会认为，服用阿司匹林60-325mg/d及其
8、它非选择性非甾体抗炎药并不影响实施椎管内麻醉鉴于医疗责任问题，目前仍有医院要求停用7天以上,围术期抗血小板药,硬膜外术后镇痛；服用以上药物，在硬膜外导管拔出后可立即恢复使用,术前低分子肝素（LMWH）,LMWH平均分子量在4000-6000道尔顿之间，一般采用皮下注射，对a因子抑制作用比a大其半衰期是未分级肝素（UFH）的3-4倍，即半衰期3-5h不等，抗凝效果呈明显的量效关系，qd使用的抗凝效果超过bid、tid,术前低分子肝素（LMWH）,目前临床上常用的制剂有克赛、安法明、速必林；多用在不稳定心绞痛的预防和治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死、肺栓塞等这些患者被假定为凝血机制已被改变，要在
9、10-12小时后才能进行椎管内穿刺，恢复使用在拔管后2小时,术前低分子肝素（LMWH）,这类患者（因为特殊情况不能等待停药的标准时间）我们可以考虑选择单次蛛网膜下腔阻滞术后密切监测神经功能的恢复,暂时的术中抗凝,术中药短暂给予抗凝的患者事先留置硬膜外导管或蛛网膜下管；如果没有其他的凝血障碍，导管在肝素使用1小时后（心脏手术后24小时）插入，是相对安全的硬膜外术后镇痛时：拔出硬膜外导管至少是在肝素使用前1小时（心脏手术后24小时）或停用4小时后进行，可以接受,术后LMWH（治疗剂量的肝素或低分子肝素）,如果是qd，一般使用的是达肝素钠，术后首次使用应该在术后6-8小时半量给予，二次剂量在首次24
10、小时后硬膜外镇痛时：导管应该在末次LMWH后10-12小时后拔出，2小时后才能再次给药如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24h后方可使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加椎管内血肿的风险。,华法林治疗,长期口服华法林的患者如果使用椎管内麻醉，阻滞前必须停药华法林是主要的口服抗凝药，是vitK拮抗剂，阻滞vitK的反复利用，影响凝血因子的、的羧化作用，使这些凝血因子停留在无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程,华法林治疗,一般口服8-12小时后才发挥作用，1-3天达峰值，停药后其抗凝作用维持2-5天华法林治疗时，如果在手术前24小时使用，或已进行二次口服抗凝剂量，在行椎管内阻滞前应
11、该检查PT所对应的INR维持在2-3，INR1.5时拔出硬膜外导管才安全,结语,根据国外的最新的椎管内麻醉指南总结如下： 1.使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则: 椎管内血肿的发病率没有明显增加,使用阿司匹林或NSAIDs类药物不影响椎管内麻醉穿刺、置管等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间，术后也无需特殊监测。,2. 使用普通肝素患者的处理原则:,如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。 大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。 在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。 如果患者使用肝素时间超过4天，应当检
12、查血小板计数，以防肝素引 起的血小板减少症。 患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。 推荐严密监测患者神经功能。 静脉使用肝素需停药4h6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认APTT功能正常。,3.使用低分子量肝素患者的处理原则,术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后实施。术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。,术后使用低分子量肝素的原则:单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率 ，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24h后方可使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加椎管内血肿的风险。,谢谢,
