1、AECOPD的有创机械通气,北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师 夏金根2010-4-30,病例,患者，女，82岁，身高155cm，体重 44kg主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘40余年，又发1周，昏迷2天既往高血压30年入急症后给予鼻导管吸氧2L/min，半小时查血气分析示 pH 7.03, PaCO2 140.7 mmHg, PaO2 101.4 mmHg呼吸性酸中毒（失代偿）诊断：AECOPD，II型呼吸衰竭,入急症后,立即气管插管，呼吸机辅助呼吸模式： SIMV+PSVVT 450ml, f 16 bpm, PS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 0.61小时后再次复查
2、血气pH 7.476, PaCO2 48.6 mmHg, PaO2 179.1 mmHg为进一步治疗而转入我科,入我科后,查体：T 36.5，P 98 次/分 R 20次/分 BP140/82 mmHg。患者由简易呼吸器辅助通气转入，神志欠清，消瘦，口唇无发绀颈静脉无怒张，桶状胸，扣诊呈鼓音，双肺呼吸音低，可闻及散在的干啰音。立即接PB840呼吸机辅助通气,如何实施有创机械通气？,模式的选择？参数的设置和调节？监测的指标？,COPD（chronic obstructive pulmonary disease）,即慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，
3、但是可以预防和治疗的疾病AECOPD，即慢性阻塞性肺疾病急性加重咳嗽、咳痰、呼吸困难较前加重痰量增多，呈脓性或粘液脓性可伴发热,COPD的病理,慢性支气管炎的病理改变肺气肿的病理改变,慢性支气管炎的病理改变-气道的慢性炎症,支气管上皮的变性、坏死和溃疡纤毛倒伏、不齐、粘连、脱落杯状细胞数目增多、分泌亢进，管腔内分泌物增多腺体增生肥大支气管壁的炎症浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生气道结构重塑、胶原含量增加及瘢痕组织 气道阻力的增加,肺气肿的病理改变肺过度膨胀，弹性减退,表面可见大小不一的大疱镜检肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂弹力纤维网破裂毛细血管网减少肺弹性回缩力的降低、气道动态塌陷,COP
4、D病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加肺弹性回缩力降低呼气气流受限动态肺过度充气（DPH）内源性呼气末正压（PEEPi）呼吸肌疲劳,动态肺过度充气(DPH),内源性PEEP（PEEPi）指在呼吸机未设定PEEP情况下呼气末肺泡内压力为正值是DPH的必然结果DPH PEEPi存在PEEPi一定存在DPH？PEEPi DPH 如ARDS,PEEPi与DPH,DPH和PEEPi的并发症,呼吸负荷增加无效触发发生VALI的危险循环的抑制,COPD发生呼吸衰竭的机制,通气功能障碍气道阻力的增加动态肺过度充气、PEEPi呼吸肌肉疲劳氧合功能障碍通气血流比的失调,COPD机械通气总体思路,无
5、创正压通气,有创正压通气,无创正压通气,早期无创正压通气有创-无创序贯通气,有创正压通气的适应证,危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,禁忌证和相对禁忌证,相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱或肺囊肿低血容量性休克未经补充血容量 在出现致命性通气和/或氧合障碍时， 有创正压通气无绝对禁忌症！,有创机械通气治疗的作用和目标,建立人工气道有效引流痰
6、液增加肺泡通气量，排出潴留的CO2，恢复基础CO2水平减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳预防和降低DPH和PEEPi的发生,通气模式选择的原则,原则：帮助而不是替代早期可选用控制通气尽早选用辅助通气通气模式A/C，PSV，SIMV+PSV， PAV,病例,患者刚开始自主呼吸很弱，模式选择A/C或（SIMV+PSV）选用容量控制通气参数的设置VTfPSPEEPFiO2,参数设置和调节的原则,尽量降低气道压，保证充分呼气，降低DPH低通气，慢频率，长呼气合适水平的外源性PEEP避免PaCO2降低过快，逐渐降至基础水平预防代谢性碱中毒的发生,具体参数的设置-VT,原则：低潮气量，避免气压伤和CO2降低过快
7、潮气量（Vt）：6-8 ml/kg同时保证气道峰压 35-40 cmH2O，平台压 30cmH2O对于本例患者，身高155cm，体重44 kgVT可设置为300400ml，同时注意气道压力和血气的监测,具体参数的设置-f,原则：低呼吸频率，延长呼气时间，减低分钟通气量f一般可设置于10-15次/分 保证I：E 1:3,分钟通气量与PaCO2的关系,肺泡通气量(VE alv),具体参数的设置-flow,原则：增加流速，延长呼气时间；选用低减波吸气流速（flow）：40-60L/min保证峰压 40 cmH2OI：E ,最小的PEEPi,平均的PEEPi,根据峰压和平台压调节PEEP,逐渐增加PE
8、EP水平，观察峰压和平台压的变化幅度若峰压和平台压增加幅度未变化或小于PEEP增加幅度，则PEEP安全若峰压和平台压增加幅度大于PEEP增加幅度，则PEEP不安全合适PEEP应为在此PEEP的基础上减去12cmH2O,根据峰压和平台压调节PEEP,例：PEEP 0 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 2 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 4 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 5 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 6 cmH
9、2O, Ppeak 38cmH2O Pplat 17cmH2O,合适的PEEP：5 cmH2O,气道等压点,（临界压）,PEEPi10cmH2O,胸腔内压=气道压,8,7,9,胸腔内压 7 cmH2O,病例,自主呼吸恢复，将模式更换为自主呼吸模式PSV自主调节通气参数的设置调节PS - RR， VT，PpeakPEEP PEEPi，触发情况FiO2- 维持基本氧合,有创正压通气的监测（1）,呼吸力学气道峰压和平台压气道阻力肺顺应性PEEPi气道的塌陷,影响峰压的呼吸机参数VTFlow流速波形PEEP,影响平台压的呼吸机参数VTPEEP,P总=R Flow + VT/C+PEEP,若患者出现峰压
10、增大而平台压不变，可能由于气道阻力若患者出现峰压和平台压同时增大，可能由于肺顺应性，或伴有气道阻力,COPD患者气道阻力及顺应性的计算,R=（Ppeak-Pplat）/FlowC静态=VT/ （Pplat - PEEP）C静态=VT/（Pplat - PEEP - PEEPi）,机械通气时如何识别PEEPi的存在？,呼气末流量不能回至基线,气道的塌陷,气道的塌陷,有创正压通气的监测（2）,无效触发,如何改善无效触发？,增加触发灵敏度增加PEEP减轻DPH低通气，慢频率，长呼气,有创正压通气的监测（3）,血气分析尤其PaCO2的监测逐渐恢复血气至基础水平，避免代碱的发生撤机过程中避免给予高浓度吸氧,Any questions?,
