1、慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,西京医院呼吸与危重症医学科 吴昌归,2013-07-03.长安医院,慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症COPD的综合评估,COPD的综合评估,COPD的综合评估,评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险,GOLD 2011-P33,CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数,慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗,慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺稳定期的非药物治疗慢阻肺稳定期的教育工作,慢阻肺稳定期的治疗目标,GOLD 2011,COPD稳定期
2、的治疗,长效支气管扩张剂-LABA,Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51.,适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者SH,作用机制： 吸入2受体激动剂的直接与气道平滑肌细胞上2受体结合，松弛大、中、小气道平滑肌，达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放，减少血浆渗出，降低胆碱能神经传导，提高纤毛清除率等,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,长效支气管扩张剂-LAMA,适用于症状重、肺功
3、能损害较轻、急性加重风险小的患者SH,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,磷酸二酯酶抑制剂,通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高细胞内cAMP浓度，增加Ca+内流，产生支气管扩张作用。,磷酸二酯酶抑制剂只能作为ICS+LABA或者LAMA等药物使用效果欠佳时的辅助治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患
4、者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,单用糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,单用糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,COPD,糖皮质激素联合长效受体激动剂,LABA: 长效2受体激动剂,ICS: 吸入性糖皮质激素,糖皮质激素受体,支气管扩张作用,抗炎作用,糖皮质激素可增强2受体的表达,2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体的核转运,Usmani OS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(6):704-
5、12.,基线,FP,安慰剂,FP100/SAL50,GR核转运巨噬细胞百分比（%）,舒利迭（沙美特罗替卡松）同时针对发病机制和疾病特征的治疗,GOLD 2009Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306.Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596.EK A et al. Allergy 1999;54:691-699.Pang L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;
6、23:79-85.Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263.Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369.Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270.Hotchkiss JA et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99.Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835.Calverley P et al. Lancet 2003;361:449-453.
7、,吸入刺激物（如香烟烟雾）,气道炎症,气促急性加重生活质量下降,丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周,支气管活检,痰中性粒细胞,p=0.037,8周,13周,FSC/LABA联合制剂对 COPD气道炎症的作用,舒利迭 50/500g安慰剂 (%),有利于SALM/FP的变化,有利于安慰剂的变化,肥大细胞p=0.022,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松,基线,8周,13周,基线,ODonnell et al. Chest 2006; 160: 647-56.,注：目前在中国，舒利迭 50/250规
8、格没有获得治疗COPD适应证,舒利迭:双效协同，能更有效改善肺功能和肺过度充气,舒利迭比沙美特罗更好缓解呼吸困难,治疗药物与安慰剂相比对呼吸困难改善的OR值,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治疗2周后，舒利迭改善呼吸困难显著优于沙美特罗，与沙美特罗组相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）,舒利迭比沙美特罗更好提高运动耐量,*p 0.017 vs 安慰剂p = 0.03 vs SALM,沙美特罗/丙酸氟替卡松 vs 安慰剂,第8周,治疗前,治疗后,第1天,第8周,104,*,131,132,*,38,49,86,0,20,
9、40,60,80,100,120,140,治疗差异(秒),沙美特罗 vs 安慰剂,ODonnell et al. Chest 2006;130;647-656,注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应症,INSPIRE:舒利迭治疗2年，比单用支气管扩张剂显著改善生活质量，且持续保持改善,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,*P=0.021 VS噻托溴铵 P=0.030 VS噻托溴铵*P=0.019 VS噻托溴铵 P=0.038 VS噻托溴铵,TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟替卡松更显著减少中重度急性加重,Calv
10、erley et al. NEJM 2007,TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟替卡松更显著延缓疾病进展,*与安慰剂相比, P=0.003 , *P15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证：PaO255%）,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果,通气支持,对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问
11、题不突出，因而无创通气的效果并不明显,外科治疗,肺大泡切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺过度充气，改善呼吸肌做功；增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,评估COPD合并症,COPD患者发生以下疾病的风险升高：,GOLD 2011-P14,这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。,慢阻肺的教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患
12、者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容,督促戒烟使患者了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理,教育的形式,散发宣传资料开展有关COPD知识的讲座举办专门培训患者掌握特殊技巧的会议,总 结,COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）,thank you!,
