1、危重病人的评分及病情评估,四川省人民医院急诊监护室,许兰,ICU常用评估量表,一、Glasgow昏迷评分二、压疮风险评估三、跌倒和坠床风险评估四、导管风险评估五、MEWS评分六、疼痛与镇静评估七、APACHE,Glasgow昏迷评分(GCS),非镇静状态,评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。 选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。,GCS
2、计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,Glasgow昏迷评分(GCS),Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。,Braden评分表,Braden评分表,Braden评分表具体实施-评估感知,1呼唤患者名字。2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以
3、分数更低者为标准。避免造成患者损伤。,Braden评分,评估发生压疮的高危人群,评估压疮危险的程度如何,卧床患者截瘫患者大小便失禁患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者,危机分度12分为高度危机；1314分中度危机；1517分轻度危机；18分无危机；注：评分18分， 建议采取预防措施。,定时翻身保护病人足跟部注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题加强健康宣教,低风险组患者护理措施,低风险组患者护理措施,采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识,中风险组患者护理措施,每2h翻身一次臀下垫软枕建立翻
4、身卡保持皮肤清洁干净正确使用便盆班班观察床头交接做好压疮知识的宣教床尾警示标识,高风险组患者护理措施,临床应用Braden评分是否及时？Braden评分结果是否符合患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？患者及家属是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无压疮的发生？发生压疮后有无上报并请会诊？对潜在的问题提出有关的注意事项？,我们在使用过程中,跌倒/坠床危险评估,所有入院病人予以评分。 跌倒、坠床评分45分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾警示标识，每周至少评估一次； 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特
5、殊治疗用药时，随时评分。,跌倒/坠床危险评估,使用床拦及保护具,导管风险评分,导管风险评分,10分者，患者有拔管风险，应采取防范措施,有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者具体情况实施再评估,导管风险评分防范措施,MEWS评分,MEWS评分,2、MEWS4分，应立即通知 医生，及早采取措施；,3、MEWS5，建议建议将患 者收入专科病房或ICU.,疼痛程度和意识状态的评估,ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。观察与疼痛相关
6、的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,疼痛评估,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。,疼痛评估,语言评分法(Ver
7、bal rating scale, VRS)面部表情评分法( Faces Pain Scale , FPS )数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,语言评分法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。,面部表情疼痛量表,数字评分法（Numerical rat
8、ing scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS),Ramsay 评分,常规镇静目标,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病
9、人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分,Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS评估步骤,镇静评估- Riker镇静、躁动评分(SAS),根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.,镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS),自SAS演化而来， 通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,镇静镇痛监
10、测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,急性生理与慢性健康评分（APACHE ）,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE 简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价。总分值为0 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS）：前11
11、项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-评分越高病情越重的原则。B项：年龄评分。C项：慢性健康评分。,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ,APACHE ,平均动脉压=（收缩压+2舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。 A-aDO2=713-1.25PaCO2(mmHg)-PaO2(mmHg)。,APACHE ,40,什么是护理评估？,护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工
12、具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.,41,护理评估的意义,是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。,42,病例：,患者，陈XX，女，81岁转入诊断：1腹痛查因：急性缺血性肠坏死 2 风心病心功能三级 3 慢性阻塞性肺疾病 入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸
13、。目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹腔引流管。生命体征：HR 120bpm，T 38.0，RR 25bpm， SpO295%，持续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP 95/52mmHg, 心率间中快，100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。,43,如何进一步了解患者？,为评估和判断提供依据,掌握病情，分析护理重点问题,找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理,44,检查前，先作基本观察,先观察患者之ABCD：呼吸形态：SIMV，PEEP 5cmH2O，FiO2 60%氧合状态：SpO2 95%心血管状态: HR 120b
14、pm，房颤心率， BP 95/52mmHg, CVP 8-12cmH2O血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺iv 10ug/kg/min及去甲肾上腺素0.02ug/kg/min,45,阅读病历,化验报告CXR胸片,血像报告异常值：WBC 19.94 X109/L ，NEUT（%） 91.4, RBC 3.37 X1012/L，止凝血120S,APTT156S,感染？凝血功能异常？,原因,46,胸 片,异常：两肺纹理增多增粗，紊乱，双肺感染，心影增大，主动脉硬化,47,寻找细节问题：,从头到脚的评估,48,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,49,头部意识
15、,检查清晰程度拍肩，叫唤名字GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应,GCS：E1VTM4左/右瞳孔： 2mm(迟钝)/2mm（迟钝）,问题：观察瞳孔及意识的目的思考：脑梗？肺塞？,50,头部管道,检查气管插管置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度,问题：气插：插管深度23cm，实际 深度24cm痰多，黄白色，粘稠思考：感染？体液负平衡？湿化不足？ 此病人可拍背吗？为什么？,51,头部管道,检查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液颜色,问题：持续胃肠减压，怎样保证患 者的营养？多长时间可以鼻饲？,52,头部皮肤,检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、绑绳,问题：口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。思考：
16、口腔护理频率 吸痰的次数,53,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,54,颈 部,检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位,55,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,56,胸 部,触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、心音看：胸廓外形、起伏,问题：双肺散在湿罗音,57,胸部导管,检查颈部之导管确保固定好观察有无渗血或感染敷料是否需要更换,问题：敷料的选择？,58,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,59,腹部,先听诊再触诊听：肠鸣音触：腹胀、腹痛、包块视：腹腔引流管
17、在位、通畅敷料是否干洁,未听到肠鸣音,思考：入科四天无大便问题：有无肛门排气？,60,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,61,会 阴,检查尿道口有无渗液、有无漏尿有无标识，有效期检查卫生情况（有无大便，护理垫干洁否）皮肤情况，骶尾部及肛周,骶尾部皮肤发红：与消瘦有关,62,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,63,手 部,看皮肤：颜色、状态（有无破损、 水肿）约束部位：皮肤、松紧,问题：引流管的放置是否合理,64,手 部,问题:水肿甲床轻微紫绀肢端皮肤湿冷,感受：温度检测：毛细血管充盈时间,思考：休克
18、血压低，使用血管活性药物，末肢循环差。贫血。无自主活动，静脉回流差,65,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,66,脚 部,检查皮肤：温度、灌注检查有无伤口、水肿检查双腿是否有DVT检查足下垂活动度,问题：体位舒适否？,67,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部,68,背 部,检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红,问题：骨突出部位有压红思考：气垫床充盈过度？翻身频率不够？,69,仪器物品的评估,参数设置（报警、频率）五常法管理床单位物品,问题：心率报警关闭血压自动测量时间间隔为1h呼吸机分钟通气量报警限为
19、 440L导线凌乱,70,即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价,问题确认,71,即刻处理的问题,调整气管导管位置绑绳位置更换，保护皮肤调整仪器报警及测量参数设置抬高双手枕头过膝，保持舒适体位,72,护理持续处理的重点问题,呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防，此患者一定是禁止拍背的。循环系统：纠正低血容量，维持血压正常，注意个性化液体管理，注意输液速度消化系统：观察腹部有无腹胀的情况，了解胃肠功能恢复情况神经系统：瞳孔、意识观察其他：预防出血、DVT的预防、皮肤护理,有目的、有计划的工作,Thank You!,
