1、多重耐药菌医院感染预防与控制,院感办裴凯莲,多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌：-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等喹诺酮类 左氧、环丙大环内脂类 红霉素、阿奇四环素类氨基糖苷类 庆大、阿米卡星林可霉素类,多重耐药菌定义,获知方法：血培养采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集23份血痰培养各种导管、伤口培养,MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌判断标准对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性,卫生部重点监测的六种多重耐药菌,ESBLs：超广谱-内酰胺酶细菌 包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 产酸克雷伯菌。判断标准：对第3代和第四代头孢菌
2、素和氨曲南耐药三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢米诺 头孢哌酮四代头孢菌素：头孢匹罗 头孢吡肟,卫生部重点监测的六种多重耐药菌,CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药。VRE：耐万古霉素肠球菌判断标准：对万古霉素耐药CR-AB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药,卫生部重点监测的六种多重耐药菌,卫生部于2011年1月17号制定了多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）规范要求：强化预防与控制措施，具体包括：加强多重耐药菌医院管理加强医务人员手卫
3、生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作合理使用抗菌药物建立和完善多重耐药菌的监测,多重耐药菌医院感染预防与控制,（一）加强多重耐药菌医院感染管理 1、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2、 加强重点环节管理 如ICU、NICU等重点部门以及接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度。落实各项防控措施。,多重耐药菌医院感染预防与控制,3.建立多部门（医务处、护理部、临床微生物实验室、药学部、医院感染管理科及临床科室）多重耐药
4、菌管理体系临床微生物实验室应开展多重耐药菌的监测，定期向临床反馈监测结果。1)每季度公布临床常见细菌菌株及其药敏情况（包括全院和重点部门分离的细菌及耐药情况和变化趋势）。年底分析全年情况并反馈。2)每季度公布临床常见多重耐药菌检出情况，及抗菌药物敏感性、耐药模式和感染趋势。年底分析全年情况并反馈。,药学部要制定抗菌药物使用管理制度；抗菌药物分级管理制度及措施。定期公布各科室抗菌药物使用情况，建立促进抗菌药物合理使用考核机制及预警机制。根据细菌耐药率与抗菌药物使用率调整医院抗菌药物的种类。对临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类进行年度统计分析，采取有效措施防止细菌耐药的产生。,医院感染管理
5、科要制定多重耐药菌预防与控制措施。通过网络及时掌握多重耐药菌检出情况，指导并监督临床落实多重耐药菌预防和控制措施。根据监管情况采取相应改进措施。,临床科室医务人员要熟悉本科室及全院分离的前5种细菌种类及耐药率，了解细菌耐药的变化趋势和感染趋势。根据监测资料合理使用抗菌药物。掌握多重耐药菌感染危险因素、流行病学及控制措施，科主任和护士长要对本科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情况进行自查和持续改进。,医务处、护理部、药学部及医院感染管理科要组织多部门联合或各部门的监督检查促进细菌耐药监测、报告、分析和反馈的落实，促进多重耐药菌感染预防与控制措施的落实。,4、加大医务人员培训力度提高医务人员防控
6、MRDOs的意识与知识提高医务人员防控MRDOs的执行力。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等培训，确保掌握正确有效的多重耐药菌感染预防与控制措施,多重耐药菌医院感染预防与控制,42062有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,三级评审要求,2016.1-3月革兰阴性杆菌排前5位的依次是：大肠埃希菌（127株）、肺炎克雷伯菌（66株）、铜绿假单胞菌（40株）、流感嗜血杆菌（27株）、鲍曼不动杆菌（18株）。革兰阳性球菌排前5位的依次是：金黄色葡萄球菌（58株）、凝固酶阴性葡萄球菌（
7、39株）、屎肠球菌（20株）、粪肠球菌（16株）、肺炎链球菌（16株）。,前五位医院感染病原微生物,（二）预防和控制多重耐药菌传播的措施 1、科室应加强医务人员手卫生管理，严格执行医务人员手卫生规范,减少耐药菌的传播手卫生指针五时刻：2前3后接触病人前无菌操作前接触病人后、脱手套后有体液暴露风险的操作后接触病人周围环境后,多重耐药菌医院感染预防与控制,2、严格实施隔离措施：在标准预防的基础上实施接触隔离措施。 （1）采取有效隔离,降低传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间；没有条件实施单间隔离的，应实施床边隔离。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，M
8、DRO感染病人安排在最后 。,多重耐药菌医院感染预防与控制,隔离房间、床头、病历夹、手腕带应设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。把多重耐药患者与获得多重耐药菌危险性低、感染可引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的患者安置在一起，不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,多重耐药菌医院感染预防与控制,（2）医疗器具固定专用。与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、监护仪、吸痰管、体温表、输液架等专人专用，用后及时消毒处理；轮椅、担架等不能专人专用的物品在每次使用后应及时用500mgL含氯
9、消毒液擦拭消毒；床旁心电图机等仪器用75%酒精进行擦拭消毒。（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套（或双层），必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔 离衣，并进行手卫生。,（4）医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（5）加强清洁和消毒工作。对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面如心电监护仪、微量输液泵、呼吸
10、机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等，每班进行清洁和消毒。,多重耐药菌医院感染预防与控制,被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须用有效氯溶液浸泡消毒处理。注意：为了防治使用中的清洁/消毒溶液 的二次污染，在实施环境表面的消毒过程中，不应将使用过（污染）的抹布、拖把头等清洁用品再次浸泡至消毒溶液中，即不应出现“重复浸泡”现象。,多重耐药菌医院感染预防与控制,清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染使用中清洁剂与消毒剂的更换频率要有时间和空间的规定，对高度环境污染风险区域，消毒液一房间
11、一更换。消毒液使用超过60分钟应及时更换。擦拭布巾使用一房间一更换对使用频繁，难清洁与消毒的表面可采用屏障保护（塑料薄膜覆盖）一用一换,多重耐药菌医院感染预防与控制,精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，参照仪器说明书。多重耐药感染病区物表和地面每日至少3次清洁消毒，有污染时随时清洁消毒。有血液体液污染时，先用吸湿材料去除可见污染，用500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30分钟后，清水擦拭。,多重耐药菌医院感染预防与控制,出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应使用双层医疗废物袋收集，医用织物单独收集并标示，生活垃圾置
12、于带盖医用垃圾桶内。,多重耐药菌医院感染预防与控制,3、医务人员应相对固定，包括护工、陪护人员和保洁人员。4、多重耐药菌感染患者或者定植患者需离开隔离室进行诊断、治疗时，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。 在该病人转诊时，必须由一名工作人员陪同。转诊之前也应当通知接诊的科室，以便采取相应的隔离和控制传播措施。所有接诊过该患者的科室，其器械、设备在病人使用或污染后都应进行清洁消毒。,多重耐药菌医院感染预防与控制,5、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离并对房间进行彻底终末消毒。 6、在流行病学证据显示多重耐药菌的传
13、播与环境来源相关时，对环境如物体表面、公用设施等进行采样培养。 7、如果采取以上控制措施。传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。,多重耐药菌医院感染预防与控制,（三）合理使用抗菌药物 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当，导致细菌耐药的发生。1、严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊抗生素使用指征,多重耐药菌医院感染预防与控制,2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗
14、性使用原则3、严格执行围手术期抗菌药物的预防性使用规定，减少抗菌药物的使用，降低细菌耐药性的产生根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种,合理使用抗菌药物,有指征的病人 合适的抗生素尽可能好的疗效 适当而足够的剂量和给药次数 合适的疗程 尽可能低的耐药,合理使用抗菌药物,术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停用类切口手术预防用抗菌药物合理性 预防使用抗菌药物比例不超过30% 预防用抗菌药物疗程24小时百分率 预防用抗菌药物时机合理率 预防用抗菌药物品种
15、选择合理率 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物、不联合预防使用抗菌药物,合理使用抗菌药物,（四）建立和完善对多重耐药菌感染病例监测与报告制度1、临床科室主管医生对因感染入院或合并感染入院的患者应进行主动筛查，及时发现多重耐药菌感染者，并积极采取隔离控制措施，避免形成感染源，造成感染扩散。 在对感染患者进行抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本进行细菌培养，当同一病区出现2例及以上多重耐药菌感染时，所在科室负责人应立即电话报告医院感染管理科
16、。如发生的耐药菌是在医院内感染，应按照医院感染病例报告时限的要求（24小时内）上报医院感染管理科。,多重耐药菌医院感染预防与控制,3、微生物实验室应使用标准实验室方法对多重耐药菌进行监测，发现耐药菌后应报告医院感染管理科，同时将检验结果报告临床科室。（纳入危急值管理）,多重耐药菌医院感染预防与控制,临床科室医师接到通知后，立即通知病区主任、护士长，进行病例讨论，积极实施多重耐药菌的消毒隔离措施，并及时开具“接触隔离”医嘱，患者隔离期间要注意监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 5、医院感染管理科接到微生物实验室报告后，应及时到临床科室了解隔离措施的落实情况并给予指导
17、。 6、临床微生物实验室应每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,多重耐药菌医院感染预防与控制,ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 手术部位感染SSI,重症监护室,ICU患者主动筛查行标本采集及培养1、人群：所有入组的ICU患者。 2、标本类型：咽拭子和人工气道吸痰 3、采样时间：入住ICU 24h内，第4天，第8天及以后每7天采一次；特殊原因如紧急治疗而未采 样时，应于24小时内完成第一次取样。采样后培养出目标菌后仍然继续采直至病人死亡或转出
18、,重症监护室主动筛查, 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,美国目前推行的预防VAP bundle,手卫生、大手术铺巾、洗必泰手术皮肤消毒、成人使用锁骨下静脉部位、每天评估插管必要性。
19、导管接头消毒 ：确保15 的擦拭消毒 ；选择能够彻底消除污染隐患的输液 接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,插管相关的血流感染CA-BSI,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 术前2%洗必泰消毒 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤。备皮与手术的时间间隔越长，感染几率越大手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,预防SSI的bundle,对多药耐药病原应有高度的防范意识采取多种措施防范多药耐药病原在院内的产生和传播规范和恰当使用抗菌药物应加强对多药耐药病原的监测加强多学科的协调与合作,防控多重耐药菌每一位医务人员所面临的挑战,
