1、肘关节“恐怖三联征”诊断及治疗,(Terrible triad of the elbow) 雷贵富 2013-10-15,概念,1996年Hotchkiss将肘关节后脱位合并桡骨小头骨折伴尺骨冠状突骨折定义为肘关节恐怖三联征；2005年Ring和Pugh对这一观念进行了补充，增加了内侧外侧副韧带损伤、软组织稳定系统破坏等观念；目前认为：对于肘部复杂损伤、肘关节附近骨折（包括肱骨远端近关节骨折以及尺桡骨近端骨折），尤其合并内外侧副韧带损伤者，均应警惕潜在“恐怖三联征”的存在。,诊断,1、外伤史2、查体：除一般骨折的体征（如肿胀、压痛、活动障碍）之外，尚需注意肘关节屈伸活动和内外翻活动检查，评估肘
2、关节的稳定性。3、辅助检查：X线：肘关节标准正、侧位、应力位X线检查，以了解是否伴有桡骨头或尺骨冠状突骨折及内外侧副韧带损伤。 CT ：对于关节内骨折较有意义 MRI：评判软组织损伤，包括内外侧副韧带损伤冠状突骨折对于肘关节不稳的诊断具有特异性价值。,治疗,治疗目标：恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各100度内无痛地活动。,A：保守治疗,需符合以下三个条件方可考虑保守治疗肱尺、肱桡关节获得同心圆性中心复位；桡骨头骨折块较小(25)或骨折无移位且不影响前臂旋转；肘关节获得充分的稳定性，能在伤后23周内开始活动。,大多数学者对此不建议保守治疗,B手术
3、治疗,肱尺关节或肱桡关节复位失败；肱尺关节或肱桡关节复位后无法维持正常解剖关系；无法保证肘关节在正常功能性活动范围(20。130。)内维持复位；移位的桡骨头骨折碎片限制了前臂的旋转功能；伴开放性损伤；伴有需手术治疗的同侧上肢其他损伤；伴有血管损伤(绝对适应证)或神经损伤(相对适应证)。,禁忌症,伴有其他内科疾患以致无法手术；医从性差；肘关节有微小移位的骨折，经闭合复位在功能性活动范围内保持稳定者仅有不到5，可通过保守治疗观察。,手术原则,Mckee认为须符合以下原则：通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性(Regan型和型，I型通过前关节囊修补)；通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性
4、；修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和(或)后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性；对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带；常规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期活动时，可应用外固定辅助固定。,手术入路,肘外侧入路：经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧副韧带和关节囊。肘后入路：可同时显露肘关节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。肘前内侧入路：外侧入路显露尺骨冠状突困难，或术前有尺神经损伤症状，或需修补内侧副韧带，则可选择前内侧入路。其他入路。Marchessault等通过尸体解剖研究提出行肘关节后正中皮肤切口后经后内侧截骨固定尺骨冠状突骨折的新手术入路，,手术顺序,尺骨冠状突桡骨
5、头外侧软组织内侧副韧带,尺骨冠状突,套索缝线修补前关节囊螺钉固定（子母螺钉）前内侧支撑钢板固定（对于较大骨块）骨移植：粉碎严重无法修复,桡骨头,切除？目前很少采用交叉克氏针空心螺钉微型“T”形或支撑钢板：所有内固定物需放置于非关节面区桡骨头置换,外侧软组织,*外侧副韧带：锚钉修复OR自体肌腱移植*伸肌总腱止点：肘关节次级稳定结构,内侧副韧带,目前尚有争议：1 Beingessner等通过生物力学研究证实，内侧副韧带损伤对肘关节运动和稳定影响明显。因此，如果经前述手术操作后肘关节仍残留不稳，需判断是否存在内侧结构(内侧副韧带和屈肌广旋前圆肌)损伤，并一并进行修复。,2 FnhrIan等对22例肘
6、关节“恐怖三联征”予以骨折固定和外侧副韧带修补，但对内侧副韧带不予修补，经平均随访32个月发现，患者功能优良率达77(17例)，肱尺关节活动度平均为117。，前臂旋转活动度平均为137。；因此认为只要对骨折块和外侧副韧带进行固定及修补就可使肘关节获得稳定，而修补内侧副韧带是无益的。,比较一致的看法,采用可活动外固定支架有利于肘关节早期活动，并可维持肘关节稳定性及同心圆性中心复位。,并发症,关节僵硬：肘关节功能位制动7-10天开始功能锻炼；骨性关节炎：较早时即可出现；异位骨化：5%-50%，目前尚无指导性预防意见。,预后,肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了上述规范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的
7、正常水平。,Pugh等应用上述方法治疗36例患者，经平均34个月(2065个月)随访发现，肘关节屈伸范围为112。11。，前臂旋转范围为136。16。；34例肘关节获得了稳定的同心圆性中心复位；Mayo肘关节评分平均为88分，优15例，良13例，可7例，差1例，优良率为778。,仍有1525的患者因关节僵硬、复发性不稳定或取出内固定物，需行二次手术。,总结,总而言之，肘关节“恐怖三联征”手术治疗策略应为：首先，通过内固定尺骨冠状突稳定肱尺关节；其次，对桡骨头骨折予以内固定，或假体置换及修补外侧副韧带以恢复外侧柱稳定；第三，修复内侧软组织或采用外固定支架固定肱尺关节36周，并使肱尺关节保持于30度45度。,谢谢,
