1、,妊娠特有疾病,2,妊娠特有疾病： 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期糖尿病妊娠剧吐,第一节 妊娠期高血压疾病 （Hypertensive disorders in pregnancy）主要表现为高血压,较重者出现蛋白尿 严重时发生抽搐 死亡,妊娠期高血压疾病衍变,我国孕产妇五大死因: 产后出血 妊娠合并心脏病妊娠高血压疾病产褥感染羊水栓塞,高危因素,年龄过大40岁 子痫前期家族病史 子痫前期病史 初次产检时BMI 35Kg/m2抗磷脂抗体阳性 多胎妊娠高血压 首次妊娠慢性肾炎 妊娠间隔10年糖尿病 早期血压130mmHg或 舒张压80mmHg,病 因-1,（1）子宫螺旋小动脉重铸
2、不足 滋养细胞浸润过浅 蜕膜层血管重铸 胎盘浅着床 胎盘灌注减少 子痫前期表现,（2）炎症免疫过度激活 母胎界面局部,母体全身炎症免疫反应过激 母体对胚胎的免疫耐受降低 子痫前期,病 因-2,胎盘 蜕膜 氧自由基 过氧化脂质 毒性物质和炎性介质 肿瘤坏死因子 白细胞介素-6 极低密度脂蛋白 血管内皮细胞受损 收缩因子血栓素A2(TXA2) 舒张因子前列环素(PGI2) 一氧化氮(NO) 内皮素(ET) 收缩和舒张因子比例失调 血压升高血管内皮细胞受损激活血小板因子及凝血因子 加重高凝状态,病 因-3,（3）血管内皮细胞受损,9,（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,病 因-4,两阶段学
3、说子宫螺旋小动脉重铸障碍 胎盘缺血缺氧 胎盘因子胎盘因子 炎症反应激活及内皮损伤 子痫 子痫前期症状,发病机制,11,-全身小血管痉挛 内皮损伤及局部缺血,病理生理改变,12,脑肾肝心血管血液内分泌子宫胎盘血流灌注,对母子的影响,13,分类与临床表现-1,妊娠期高血压,子痫前期(轻及重度),子 痫,慢性高血压并子痫前期,妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病,14,妊娠期高血压(gestational hypertension),BP140/90mmHg 为妊娠期首次出现 并在产后12周恢复正常尿蛋白阴性可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊,分类与临床表现-2,15,轻度-妊娠20周后出现
4、BP140/90mmHg 尿蛋白（+）或300mg/24h 可伴有上腹不适 头痛,子痫前期（Pre-eclampsia）,分类与临床表现-3,重度子痫前期BP160mmHg和或舒张压160mmHg尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白（+）持续性头痛 视物模糊 持续性上腹部不适，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功能异常：ALT或AST升高肾功能异常：少尿(24小时尿400ml，17ml/h) 血肌酐106mol/L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常： 血小板持续下降并低于联 100109/L；血管内溶血 贫血黄疸或血LDH升心力衰竭 肺水肿胎儿宫内生长受限或羊水过少早发型 (34周以前发病),1
5、7,子痫(eclampsia),分类与临床表现-4,典型表现： 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约1分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长的鼾音吸气后而恢复呼吸子痫分类 产前 (多见) 产时 产后,18,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白300mg/24h高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L,慢性高血压并子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hyperte
6、nsion）,分类与临床表现-5,19,妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）,孕前或孕20周前舒张压90mmHg，妊娠期无加重,或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,分类与临床表现-6,20,1.病 史 2.高血压 3.尿蛋白 4.辅助检查,诊断,辅助检查1,妊娠高血压： 血常规尿常规肝功能 血脂肾 功 尿酸凝血功能心 电 图胎心监测B 超:胎儿 羊水 胎盘,子痫前期及子痫（增加下列项目）眼底部分活化凝血活酶时间 血纤维蛋白原凝血系列（凝血酶原时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原降解产物 D-二聚体 3P试验）B超：肝胆胰脾肾等电解质动脉血气分析心脏彩超及心功能
7、脐动脉血流指数 子宫动脉血流头颅CT MRI,辅助检查2,23,鉴别诊断,本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 （过去史 现在史 尿液检查 眼底）子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂 出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别（过去史 神经系统变化 脑积液 CT 血生化）,妊娠高血压疾病 妊娠合并慢性肾炎 过去史 以往无高血压病史 非孕时有急性肾炎史现病史 妊娠20W后发病多为年轻第一胎 孕前或孕早期发病高血压 一般200/120mmHg 疾病早期可有或无高血压 常伴自觉症状 晚期多有高血压水 肿 常有不同程度水肿 水肿明显眼 底 小A痉挛视网膜水肿 A硬化屈曲 动静脉压迹 视网膜棉絮状渗出或出血尿蛋白 量不定
8、 一般无管型 尿中蛋白 多持续 红细胞可有可无 常有各种管型 血 液 尿酸增多 血浆蛋白尿素氮胆固醇产后随诊 逐渐恢复正常 减轻至孕前恢复,25,高危因素：生化指标：物理指标：子宫动脉血流波动力指数联合指标：,预测,26,适当锻练合理休息合理饮食补钙阿斯匹林抗凝治疗,预防,27,治疗-1,控制病情目的 延长孕周 确保母儿安全,原则：休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 适时 终止 妊娠,（一）评估监测： 1.基本检查 自觉症状 血压体重 三大常规 尿量 胎动 2.孕妇特殊检查 眼底 凝血功能 心肝肾功能 血脂 尿酸 电解质 3.胎儿特殊检查 B超 胎心监护 脐血流（二）一般治疗： 1.在家或住
9、院治疗 2.休息及体位 3.睡眠时间,29,子痫前期,解痉,镇静,降压,有指征利尿,治疗-2,适时终止妊娠,30,指征：24小时尿蛋白5g轻度FGR,胎儿情况良好 彩超示无舒张期脐动脉血反流重度子痫前期经治疗后好转无症状,实验室检查示胎儿缺氧经治疗好转,早发型 重度子痫前期期待治疗,31,子痫处理,原则： 控制抽搐 纠正酸中毒 控制血压 控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐 降低颅内压 硫酸镁 安定或冬眠I号 甘露醇或速尿降压药 舒张压110mmHg纠正酸中毒 面罩吸氧 碳酸氢钠终止妊娠 多为手术结束妊娠加强护理 保持安静 避免声光刺激 防止受伤严密观察 防治并发症 心衰 脑出血 肺水肿 HELLP
10、DIC 肾衰,产后处理,继续用硫酸镁24-48小时BP160/110mmHg继续降压哺乳时降压药物应用,禁用一些药物(ACEI ARB)注意产后出血注意重要器官功能恢复,1.病理生理变化？2.子痫前期诊断标准？3.子痫前期治疗原则？4.应用硫酸镁注意事项？,思考题,34,心静自然凉,36,浓缩尿,37,解痉（硫酸镁）-首选,机理：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断N-M传导 抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢指征：控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐 方案 25%硫酸镁20ml 25%
11、硫酸镁60ml 5%葡萄糖100ml 静滴 10%葡萄糖1000ml 静滴 （30分钟用完） (1-2g/h)毒性 血 镁 离 子 浓 度：0.751mmol/L 血镁离子治疗浓度：1.83.0mmol/L 血镁离子中毒浓度3.5mmol/L,38,应用硫酸镁条件: 呼吸16次/分尿量 17ml/h或400ml/24h膝反射存在备解毒药:10%葡萄糖酸钙10ml中毒表现: 膝反射减弱或消失全身肌张力减退呼吸困难呼吸肌麻痹呼吸停止心脏停搏血镁离子浓度3.5mmol/L-膝反射消失血镁离子浓度5mmol/L-呼吸抑制血镁离子浓度7.5mmol/L-心跳停止,39,镇静,西地泮 作用：镇静 抗惊厥
12、肌松 注意：用药速度及间隔冬眠药物（冬眠合剂-哌替喧 氯丙嗪 异丙嗪） 作用：广泛抑制神经系统 解痉降压 控制子痫 注意：分娩前4小时禁用 防体位性低血压其它药物：苯巴比妥钠,40,有指征利尿,指征: 全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心力衰竭 药物:呋噻米 甘露醇（渗透性利尿剂，主要用于脑水肿，心衰或 潜在心衰禁用）注意:严重低蛋白血症先补充白蛋白再用利尿剂效果较好,41,适时终止妊娠,指征：1.妊娠期高血压，轻度子痫前期可等待至足月2.重度子痫前期： 妊娠26周病情不稳定 26-28周据母胎及当地诊治能力决定 28-34周病情不稳定,积极治疗24-48小时仍加 重,促胎肺成熟后终
13、止;如病情稳定可考虑期待. 妊娠34周,胎儿成熟考虑终止 妊娠37周3.子痫控制2小时后,方式：引 产-病情控制理想 人工破膜+静滴催产素 宫颈条件成熟剖宫产-产科指征 宫颈条件不成熟 引产失败 胎儿窘 迫 胎盘功能减退,病例：,第三胎，疤痕子宫，宫内妊娠30周，血压升高二周来诊，BP180/120mmHg,尿蛋白（+），伴头痛，眼花，当地医院考虑重度子痫前期给予硫酸镁解痉，降压及冬一号半量肌注后转来本院治疗。二年前因同样病史孕34周行剖宫产术。来院血压140/90mmHg，自觉症状稍好转，但自觉胎动较用药前明显减弱。急行B超示脐血舒张期断流，胎监示胎心120次/分，无明显胎动，基线平直，二小
14、时后胎心音消失。死胎原因？如何避免？,病例,38岁，第二胎孕38周双下肢水肿伴头痛二天。2年前因胎盘早剥行剖宫产术。BP165/110mmHg,尿蛋白(+),血白蛋白25g/L,Hb60g/L,入院诊断：1.G2P1G38周 2.重度子痫前期 3.重度贫血入院后除给予硫酸镁解痉外，上午给予输全血400ml,下午输白蛋白10g，纠正低蛋白血症及贫血,白蛋白刚输注完毕，孕妇出现胸闷，呼吸困难，不能平卧。问?1.现病人出现什么情况？2.出现这些症状原因？3.如何防治？,生化指标：可溶性酪氨酸酶（sFlt-1） 升高者子痫发生率升高水平5-6倍胎盘生长因子(PLGF) 对于子痫前预测敏感性特异度较高胎
15、盘蛋白质13： 可作为早发子痫前期危险评估合理标志可溶性能内皮因子(sEng) 在子痫前期临床症状出现前2-3月水 平即已升高，预测敏感性,联合指标：分子标志物间联合 sFlt-1(可溶性酪氨酸激酶)/PIGF(胎盘生长因子) 10 -5周内可能发生PE 早期PLGT联合PP13(胎盘蛋白13) PLGF联合 sEng (可溶性内皮因子) 分子标志物联合子宫动脉（US）多普勒： US联合PP13及-Hcg US联合PLGF US联合PP13 抑制素A联合US,47,两点说明通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿,妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,须严密观察,
