1、儿科呼吸机应用,武穴市第一人民医院 儿科 杨伟成,一、呼吸系统的解剖及生理：,1. 呼吸道(1)上呼吸道 喉以上的部位称上呼吸道，它对吸人的空气有加温，加湿，净化的作用，当气管插管，寒冷干燥的空气可直接进入下呼吸道，损伤气管、支气管粘膜的防御功能，易引发感染，故在应用呼吸机通气时必须有良好的气体温化、湿化、净化装置。(2)下呼吸道 喉以下称下呼吸道，它实际上是一棵气管、支气管树，可分22级，是空气进入肺泡的通道，随支气管分级虽然管径遂渐变细，但其总截面积则不断增大，气道阻力并不增高。 气管长度，新生儿40mm、l一2岁45mm、 34岁53mm、 68岁 57mm 、 10一12 岁63mm、
2、14一16岁72mm 、 成人95一122mm。,二肺的容量。,(1)潮气量(TV) 静息状态每一次吸入或呼出的气体量称潮气量，小儿为68mlkg体重。新生儿的总潮气量只有1520ml。 (2)补吸气量(BRV) 平静吸气后再用力吸入的气体量，它反应肺的吸气贮备功能。 (3)补呼气量(ERV) 平静呼气后再用力呼出的气体量。 (4)肺活量(VC) 最大吸气后用力呼出的气体量称肺活量。 (5)残气量(RC) 补呼气后肺内残留的气体量。 (6)功能残气量(FRC) 平静呼气后肺内残留的气体量，即FRCRC十ERV，它起到稳定肺泡气压、防止呼肺泡萎陷闭合，使呼气末肺泡内仍有气体可供气体交换，减肺内右
3、向左分流。 (7)解别死腔(ADV)，存在于终末细支气管以上气道内的气体容量，它不参与气体交换，ADV约占潮气量的30%，小儿ADV约为2mlkg体重，气管插管后ADV增加。,三、呼吸机的种类,1定压呼吸机，当气道内压力达到预定值时即向呼气转换，可以是非恒流驱动，也可以是恒流驱动。吸入气体的量决定于预置压的高低，当胸肺顺应性生降低或气道阻力增加时，气道内压力很易达到预定压而停止送气而造成通气不足。所以使用时必须有潮气量监测。,2定容呼吸机，当呼吸机送气达到预定潮气量时即向呼气转换，不论胸肺顺应性，气道阻力如何变化，预定容量的气体都能保证进入肺内，但顺应性下降，气道阻力增加时，吸气时间将会延长。
4、气道压升高。,3定时呼吸机，达到预调吸气时间，即停止吸气转向呼气，只保证吸气时间，吸入气量受通气方式(恒流，垣压)气道阻力力，胸肺顺应性的影响，使用时必须有潮气量监测。,新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。,4.呼吸机的治疗作用,1、改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。2、改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不
5、均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。3、减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担,5.应用呼吸机的适应证,1、严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼吸衰竭。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。2、严重换气障碍，低氧血症，如RDS，肺出血，肺水肿等。3、神经肌肉麻痹所致肺活量减少至正常的13，呼吸幅度减少，有缺氧表现。如感染性多发性神经根炎，重症肌无力等。4、大剂量使用镇静剂时，需要呼吸机支持。如惊厥持续
6、状态，新生儿破伤风。5、新生儿持续胎儿循环，需要过度通气治疗时。6、窒息及心肺复苏。7、心胸气术后,上呼吸机指征（实用儿科学）：1.严重低氧血症：在吸入氧浓度（FiO2）为60%的情况下，动脉氧分压（PaO2）60-70mmHg(8.0-9.3kPa)，慢性呼吸衰竭70-80mmHg(9.3-10.6kPa)，伴pH值7.20-7.253.频繁发作的呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整4.满足以上三项中任意一项即可进行机械通气治疗；对RDS患儿（出生体重 0.60 不宜超过24 h FiO2 0.80 不宜超过12 h FiO2 1.0 不宜超过0.5h。,氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对
7、肺有毒性作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.,潮气量（Tidal Volume，VT）：,呼出气潮气量儿童 : 6-8 m1/kg新生儿: 6-8 m1/kg早产儿: 8-10 m1/kg一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免.漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,MV
8、=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,每分通气量（minute ventilation，MV）,2、吸气峰压（PIP）：,定压型呼吸机，PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎缩肺泡扩张，PaO2上升；可增加每分通气量，使PaCO2下降。应用时应根据患儿体重，肺部病变性质、程度来调节，初调值有呼吸道病变者2025cmH2O，无呼吸道病变者1520cmH2O。PIP30cmH2O称为高PIP。PIP过高易产生气压伤及通气过度。另外高压力易损害支气管粘膜，发生支气管肺发育不良。若P
9、IP过低则产生通气不足，PaO2下降。,吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH2O（轻） 20-25cmH2O（重）轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击,3、呼气末正压（PEEP）：,机械通气时PEEP的作用与自主呼吸时用CPAP的意义相同
10、，其目的是在呼气未给予一定的压力，增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，提高通气血流比。正常呼气时，声带部分关闭，使肺内有一定的功能残气量。气管插管后这种生理功能受到损坏，而且新生儿正常功能残气量占有比例较成人大，因此在新生儿呼吸机通气时均应有一定的PEEP。初调值：有呼吸道病变时35cmH2O，患RDS时PEEP可以升高，因此时肺顺应性较差，PEE7crnH2O称为高PEEP。PEEP过高易造成肺气肿及CO2留。无呼吸道病变时23cmH2O，有严重肺气肿的病人，PEEP可以设置为0。,无呼吸系统病变 2-3 cmH20呼吸系统病变 4-6 cmH20 PEEP就是基线压大于大气压的压力水
11、平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O, 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少最佳PEEP 对循环无不良影响最大的改善肺顺应性,最小的肺内分流小于心排量的15%最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP,平均气道压力（MAP）：,平均气道压力的定义是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。它是一个综合评定呼吸机参数功能的指标。增加MAP提示氧合功能增加。提高PIP、PEEP和延长吸气时间都可使
12、MAP增加。一般呼吸机上均有MAP数字显示。压力限制型呼吸机可按下列公式计算：其中K为常数，用方形压力波时（流速6Lmin）k10，用正弦压力波时（流速6Lmin）K05。无肺部病变者。MAP维持5cmH2O即可。通常为1012cmH2O。一般MAP12cmH2O称为高MAP。 MAP约在5-10 cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 0.303、头罩吸氧时FiO20.404、拔除气管插管者，出现明显三凹征
13、或呼吸窘迫,5、RDS患儿用CPAP时FiO20.40，应气管插管，并用PS，但也可以用PS后拔管，再用CPAP6、早产儿呼吸暂停7、PaCO20.5时，PaO20.5 时，Pa02 50mmHg PaC02 2OmmHg要慎用 体重小于 750 克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数 将最初压力调到45cmH20 供气流量应大于通气量的3倍 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化,调节方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高
14、 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力直至降低到 23 cmH20,3、 CPAP的撤离,当 CPAP 为23cmH20病情稳定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量防
15、止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩,并发症及其防治,肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生,2、腹胀：经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止 腹胀 , 可置胃管排气,3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损
16、伤 , 应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力 使CO2排出困难 可能会发生CO2潴溜,5、对心血管功能的影响 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性,如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加, 引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流,6、对肾功能的影响若 CPAP 压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少,
17、对肾功能造成影响,监 护,为保证机械通气安全有效，在使用呼吸机过程中，应有以下各项监护。体温：置患儿于远红外辐射抢救台或暖箱内，同时监测体温，每小时测量一次，并记录台温或箱温，保持患儿体温恒定，避免出现硬肿。出入量：每日精确计量入量，用输液泵24小时匀速输入，准确记录尿量，新生儿每日尿量应在1mlhkg以上。同时每日测一次体重。胸片：使用呼吸机前后应各摄一张胸片，根据病情需要每日或隔日摄片，以了解肺部病情变化及气管插管的位置。血气分析：是最要的监护手段，用机前及用机后各半小时到一小时各查一次血气，以后根据需要每隔48小时测一次，有变化随时测。有条件者可监测脉搏氧饱含度及呼气末二氧化碳分压，也可
18、用经皮氧分压和经皮二氧化碳分压监护。每小时记录各项生命体征，包括心率，血压，自主呼吸等，呼吸机参数，输液速度，输入量，以及患儿皮肤颜色，胸廓运动和呼吸音等。,2、故障,在呼吸机治疗过程中，医务人员若经验不足，操作不当，常会出现一些故障，影响机械通气的正常进行，甚至产生险情，必须及时发现并消除这些故障。堵管：堵塞物常为痰检或凝血块，通常为不完全阻塞，阻塞部位多在气管插管顶端12cm处，因管腔变窄，阻力增加。潮气量减少，患儿自主呼吸增强，甚至出现吸气性胸廓凹陷，常伴有青紫，需加大吸入氧浓度，用球囊加压给氧时，可有阻力增加，检查血气可见PaCO2升高PaCO2下降。怀疑为堵管应及早拨出重新插入新管。
19、脱管：新生儿多为经口气管插管，若故定不牢，在吸痰过程中或搬动患儿体位时，插管容易脱出，插管太浅，下端离声门太近也是原因之一。脱管时可见患儿突然出现青紫，自主呼吸增强，肺部听诊听不到气体压入肺内的呼吸音，用复苏器按纯氧加压给氧时，青紫不缓解，疑为脱管应立即将管拔出，重新插管。,3、插管过深,插管深度通常以导管前端黑色标记为准，黑色部分恰好插入声门口为宜，胸片上导管顶端位置就在第2胸椎水平，或在气管分叉上l2cm处。插管过深时，导管顶端易进入右侧支气管，使右肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸；而左肺因进入气体不足而形成肺不张。在呼吸机治疗过程中，如发现两侧肺呼吸音不等，右侧强于左侧，或右侧购廓高
20、于左侧，应高度怀疑插管过深，摄胸片检查导管的位置，或将导管拔出1015cm，听诊两侧呼吸音完全对称再重新固定。,4、自主呼吸与呼吸机对抗,在机械通气过程中，若患儿自主呼吸很强，与呼吸机的频率不同步，则可以影响机械通气的效果，增加呼吸机的消耗，加重循环负担，不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留的效果，而且还会适得其反。处理方法为：查明病因，检查呼吸机安装是否有误，排除呼吸机本身的原因；对于痰堵塞，管道不畅者，应给予吸痰等处理。提高呼吸机参数，通过适当增加PIP和呼吸率等，使血气尽快恢复正常。可同时用苯巴比妥1015mgkg肌注或安定0510gkg静注，必要时也可用吗啡00502mgkg静脉缓注。
21、若用镇静剂效果不明显，可用肌松剂，常用本可松（pancronium bromide）00501mgkg静注必要时23小时后可重复应用。,机械通气的撤离,呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机,临床指标,病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。 各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。,内环境稳定：血气分析稳定，酸
22、碱平衡得到纠正，水、电解质平衡，血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机,新生儿,原发病控制或好转，病情稳定。自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化。FiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。RDS患儿日龄3天,步骤：,先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。 进一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同时降
23、低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O。进一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。,降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510 cycle/min。间断地置患儿于CPAP，并逐渐延长置于CPAP的时间，以诱导患儿自主呼吸。如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸痰，复苏气囊加压给氧1次，以防肺不张。逐渐降低、撤出PSV,注意事项,每次降级10分钟后，须作血气分析。如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停。如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值。撤除失败的原因BPD、PDA伴心衰、中枢神经系统损伤等。,呼吸机依赖处理,提供充足的营养支持纠正酸碱、
24、电解质和代谢紊乱识别和纠正撤机失败的原因根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案降低附加的呼吸功,拔管后的误吸与喉头水肿,是拔管后重新插管的主要原因拔管后误吸的预防措施体位可能是最重要的胃的张力、容量及蠕动情况与之相关，因而应积极处理，比如鼻饲时应用胃肠泵持续泵入、适当的胃动力药物等抑酸剂的应用可能与之有关，故应限制应用尽量避免应用镇静药物,喉头水肿预防（插管、固定、留置）喉头水肿处理 拔管前应用地塞米松并不能有效预防喉头水肿的发生，拔管后应用地塞米松雾化吸入的作用亦未被证实。（,撤机与拔管的护理问题,包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。禁食体位 呼吸道湿化使痰液粘稠度在度度之间翻身、拍背、吸痰避免呼吸抑制剂24小时内控制液量,
