1、2018/7/19,新生儿缺氧缺血性脑病,程国强,2018/7/19,病例 :,胎龄38w，G4 P1，出生体重3400g孕母 37岁，急性剖宫产胎心减慢 - 急性剖宫产 子宫破裂 胎儿在腹腔内出生后无 HR, RR, 张力, 皮肤颜色, 对刺激无反应擦干, 吸引, 面罩加压给氧30秒, HR60,呼吸不规则, 继续面罩加压给氧， HR60插管, 但HR60, 胸外按压+ 肾上腺素，NS 扩容Apgars 0- 1 -1 -7血气分析：pH 6.99/31/56/8/-23 ， 37 min,2018/7/19,病例续：,查体：无畸形, AGA, 机械通气, 神经功能抑制, 过度激惹 惊厥,
2、肌张力低下, 吸吮/吞咽困难, 拥抱反射消失。昏睡, 前囟饱满, 骨缝裂开瞳孔固定,2018/7/19,存在问题,宫内窘迫新生儿窒息代谢性酸中毒缺氧缺血性脑病新生儿感染？,2018/7/19,病情变化,36小时仍有惊厥伴呼吸暂停给予苯巴比妥, 呼吸机参数下调, 生后4天拔管 生后7天开始喂养口腔分泌物+, 吸引 , 长期管饲,2018/7/19,窒息发生率,足月儿2% ，早产儿 60%20-50% 在新生儿期死亡存活者中 25% 有永久后遗症,2018/7/19,缺氧缺血性脑病,定义:发生于宫内或产时严重窒息足月儿，具有脑病的临床和实验室表现的综合征,2018/7/19,定义,缺氧/无氧 :
3、分别对应于一个或多个组织氧部分缺乏或全部缺乏.窒息 : 肺或胎盘气体交换受到影响导致进行性低氧血症和酸中毒.缺血 : 血流减少或停止，可以由全身低血压、心脏骤停或血管闭塞等导致,2018/7/19,危险因素,胎盘交换功能障碍破裂前置过成熟脐带脱垂脐绕颈宫内发育迟缓胎盘功能不全,血流改变母亲高血压,母亲低血压子宫异常收缩,母亲动脉氧饱和度下降母亲低通气母亲低氧血症母亲心肺疾病,生后严重肺部疾病先天性心脏病严重反复呼吸暂停败血症,2018/7/19,临床表现,宫内窘迫或出生重度窒息史 生后12-24小时出现神经系统症状 如意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干受损症状等,2018/7/19
4、,国内新标准,1. 有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现胎心100次，持续5 min以上和(或)羊水度污染，或分娩时明显窒息史；2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min3分，并延续至5 min时仍5分；或出生时脐动脉血气pH7；3. 生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上；,2018/7/19,国内新标准,4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例；本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿
5、学组于2004年11月修订,2018/7/19,国外诊断标准：,1出生时脐动脉血pH7；2Apgar评分03分持续5 min以上；3意识、肌张力、反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征；4生后短期内出现多脏器(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)功能障碍。由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定，一共4项，缺一不可。,2018/7/19,新生儿神经评估,Sarnat and Sarnat评分可以评价脑损伤严重度, 是否开始给予药物治疗 ，预测预后偶有婴儿因为全身疾病导致持续的脑损伤惊厥发生率为 50-70%,2018/7/19,临床分度,2018/7/19,需要哪些检查进一步评估HIE,CT头
6、颅B超MRIEEG诱发电位,2018/7/19,重度HIE,2018/7/19,基底节和海马 变化,MRI T1 和 T2,2018/7/19,B超检查,脑水肿：脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失。基底神经节和丘脑损伤：基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射。大脑大动脉及其分支的梗塞：在脑动脉分布区见局限性强回声反射。脑室周围白质软化：在冠状切面中,见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区;矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区。,2018/7/19,该患儿HIE 分度,重度HIE是否需要观察其它脏器功能变化？如果需要，常见的是那些脏器功能受损？
7、,2018/7/19,围产期窒息的其它并发症,肾功能障碍肝坏死心肌损伤坏死性小肠结肠炎MAS胎儿持续循环SIADH肾上腺功能不全,2018/7/19,需要做那些进一步检查,肝肾功能心电图凝血功能血常规 血小板血清电解质血糖,2018/7/19,病例: 实验室检查,CBC: Hb 195, WBC 6.9, plt 70Cr 43, urea 1.3, 电解质 正常谷草 转氨酶417, 谷丙转氨酶757乳酸 3.5,2018/7/19,实验室检查,HUS 和头颅 CTMRIEEGSSEP, AEP 和 VEP生化,2018/7/19,处理,预防, 预防, 预防保证氧合酸碱平衡维持合适的湿度和温度
8、保证热卡, 液体和电解质平衡保证血容量和凝血功能稳定治疗感染减轻脑水肿无效治疗惊厥新的治疗方法处于试验阶段： 兴奋性氨基酸拮抗剂, 氧自由基清除或抑制剂, 钙通道阻滞剂, NO合成抑制剂亚低温,2018/7/19,生后3天内的治疗,（一）三项支持疗法维持良好的通气、换气功能，使血气和值保持在正常范围；维持周身和各脏器足够的血液灌注,使心率和血压保持在正常范围；维持血糖在正常高值(5. 0 mol/),2018/7/19,（二）三项对症治疗1、控制惊厥：（1）首选苯巴比妥,负荷量为20-30mg/kg，12小时后给维持量3-5mg/(kg.d) 有兴奋激惹患儿，可早期应用苯巴比妥1020mg/kg。（2）其他镇静药水合氯醛、或安定。2、降低颅内压：（1）速尿1 mg/kg（2）甘露醇0.250.5g/kg iv,q46h （3）3天内静脉输液量限制在6080l/(kgd),2018/7/19,THANK YOU,
