1、ACEI在心血管疾病中的应用,ACEI的临床治疗价值,大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗中的基石地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用,ACEI全面干预心血管事件链,危险因素(高血压血脂异常糖尿病),动脉粥样硬化,冠状动脉斑块形成,MI,心力衰竭,左室功能紊乱,心室重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993
2、GISSI-3 1994SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004,ACCOMPLISHASCOTADVANCE,内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位ACEI及雷米普利和其他的相对定位关于咳嗽等ACEI常见不良反应应对策略ACEI临床应用中主要存在哪些误区,指南推荐分类,证据水平分级, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） 每
3、一阶段都推荐应用的药物,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,ACEI对心衰的获益39项试验的荟萃分析,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,ACEI 心衰适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期
4、地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能级） A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/
5、d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d,ACEI用于心力衰竭时的剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,ACEI 的不良反应, 与A抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿,ACEI 在冠心病中的应用,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,ACEI 用于S
6、TEMI患者：适应证,类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24 h内的所有患者（A）,ACEI 用于STEMI的注意事项：,尽早口服使用，从小剂量开始ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用A
7、CEI的患者，应带药出院并长期使用,ACEI用于稳定性心绞痛的证据,HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动
8、脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,ACEI 在高血压中的应用,治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压ACEI的优先适应症,ACEI 用于高血压患者：适应证,类适应证：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（
9、A）,ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,2007 ESH/ESC 高血压指南,常用ACEI 的药理学特性,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用,ACEI与ARB,BPLTTC的26项研究荟萃分析：ACEi降低MI风险显著优于ARB,J Hyperten. 2007; 25:9518,相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险,p=0.002,荟萃分析：纳入26个ACEi/ARB同安慰剂/其他类药物比较的大规模研究，评估ACEi和ARB主要心血管事件的影响,ACEI,Strauss MH, Hall
10、AS. Circulation. 2006;114:838-854.,ACE抑制剂还是ARB ？,全因死亡,CV死亡,卒中,全因死亡,CV死亡,卒中,Active treatment better Control better,2,19项试验：全因死亡率降低,M. Bertrand. Oral session ESC, Paris 2011,Losartan0.92 (0.82-1.03) 16.9%,Valsartan0.99 (0.91-1.07) 35.9%,Eprosartan1.08 (0.74-1.57) 1.6%,Telmisartan1.03 (0.95-1.12) 33.2%
11、,Overall0.99 (0.95-1.04)* 100%,Irbesartan1.04 (0.77-1.40) 2.6%,Candesartan1.00 (0.86-1.17) 9.8%,ARB better Control better,Relativeweight,12 ARBs trials: 77111 patients,P for heterogeneity 0.75; I 0%,*P=0.75,全因死亡: ARB之间无差异，且无效,M. Bertrand. Oral session ESC, Paris 2011,ACEI = 会咳嗽的ARB？ARB = 不咳嗽的ACEI？,心
12、脏结局预防评价研究(Heart Outcomes Prevention Evaluation Study ）,A large, simple, randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascular events,HOPE:基线特征,HOPE:主要终点,HOPE: 次要终点,HOPE: 亚组分析,CVD+CVD-Diabetes+Diabetes-,No. Of Pts.8160113735785719,Placebo Rate18.710.119.816.5,HOPE: 亚组
13、分析,Age65Age 65+MaleFemaleHypertension+Hypertension-CAD+CAD-,No. Of Pts.41695128681724804355494274751822,PlaceboRate14.120.718.714.819.416.318.514.2,HOPE: 亚组分析,CerebroVD+CerebroVD-PVD+PVD-MA+MA-,No. Of Pts.101382844046525119567341,Placebo Rate25.916.722.014.326.415.3,HOPE: 结论,There is overwhelming ev
14、idence that Ramipril prevents:CV death, strokes and MIHeart Failure, RevascularizationDevelopment of diabetesDiabetic microvascular complications and NephropathyThese benefits are consistently observed in a very broad range of high risk patients and in addition to other effective therapiesThe only a
15、dverse event is a 5% excess of cough,雷米普利：心、肾、血管疾病基础用药！,冠心病：HOPE心力衰竭：AIRE糖尿病：MICRO HOPE慢性肾病：REIN高血压：CARE(上市后研究）动脉硬化：SECURE,ACEI咳嗽的应对策略,停药换ARB减小剂量加用止咳药物加用抗过敏药物,ACEI临床应用存在的问题,1. 使用不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792,北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者,2. 剂量不足,临床试验证实的有效剂量在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量,3. 干咳,干咳 停药或换药,谢谢！,
