1、高血压治疗新挑战 收缩压治疗与达标,山东大学齐鲁医院张运 院士,不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视,提出SBP较DBP重要,SBP和DBP同样重要,不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要,以DBP为主要诊断依据,以DBP为主要诊断依据,高血压 140/90,单纯收缩期高血压SBP160DBP90,单纯收缩期高血压 SBP160DBP90,高血压 140/90,高血压 140/90,临界单纯收缩期高血压 SBP 140-159 DBP 90,DBP90,高血压前期SBP120-139DBP80-89,其它同JNCV,正常高限130-139/85-89,正常高限 DBP 85-89,1
2、50/95 (年龄35),正常血压120/80,理想血压120/80,正常血压 130/85,同JNC III,正常血压 140/85,160/95,160/95,JNC VII (2003),JNC VI (1997),JNC V (1993),JNC IV(1988),JNC III (1984),JNC II (1980),JNC I (1976),JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC
3、-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,ESH/ESC欧洲高血压指南 2003,收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 120 80正常血压 120 - 129 80 84正常高值血压 130 - 139 85 - 89I级高血压（轻度） 140 159 90 - 99II级高血压（中度） 160 179 100 - 109 III级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85 高血压： 160/95 正
4、常高限： 130-139/85-89 高血压： 140/90 单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP 90-,国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩期血压的重视,为什么？,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,血压 (mm Hg),1601401201008060,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8
5、599,年龄组 (岁),收缩压,舒张压,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高
6、,舒张压(mm Hg),收缩压(mm Hg),CHD 死亡率(每10,000病人年),100+,9099,8089,7579,7074,70,160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要时依那普利、克尿噻； 平均治疗4年,The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764,收缩期血压 (mmHg),Syst-Eur 平均坐位收缩期血压,0,安慰剂 (n=2,297),活性药治疗 (n=2,398),1,2,3,4,年,P0.001,每100名患者事件数,Syst-Eur 初级终点：致死和非致死卒中,安慰剂 (n=
7、2,297),活性药治疗 (n=2,398),P=0.003,年,总的脑卒中发生下降 42% （P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007),相对危险降低百分率 (95% CI),卒中,心梗,活性治疗组对安慰剂组,慢性心衰,总死亡,42%P=0.003,29%,31%P0.001,14%,所有心血管事件,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,Syst-ChinaSystolic Hypertension in China,2394名，1988-1992 入选标准：SBP 160mmHg, DBP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day , 必要时卡托普利、克尿噻
8、） 平均治疗4.5年,J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9,Syst-China: 结果,*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.,危险性降低 %,051015202530354045,38*,心血管病死亡,脑卒中,所有原因引起的死亡,所有致死/非致死心脏终点,致死性脑卒中,39,39,58&,37,危险性降低,收缩期高血压的治疗可以降低各种死亡事件,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,危险性降低 (%),总死亡率,13(P
9、 = 0.02),心血管疾病死亡,18(P = 0.01),心血管事件,26(P 0.0001),致死/非致死脑卒中,30(P 0.0001),致死/非致死冠脉事件,23 (P = 0.001),SHEP, Syst-EUR, Syst-China 三个临床试验的Meta分析（N=15693),SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,治疗更好,治疗更差,0.51.01.5,SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,所有心血管临床终点199:289137:18674:94410:569,32%SD 52P=0.001,致死和非致死卒中103:15944:7745:59195
10、:295,37%SD 62P=0.001,25%SD 82P=0.004,SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL,致死和非致死性心梗（包括猝死）90:11259:7733:44182:233,Eur Heart J 1999:1(suppl):p3,收缩压的治疗与达标,从降压临床试试验中的启示,收缩压达标治疗的注意点:1. 降压要达标2. 钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物3. 合理的联合用药十分重要,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快
11、速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,老年、收缩期高血压治疗的一线用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,正常及高血压组不同药物对
12、小动脉的扩张作用,Schiffrin E and Deng L. J Hypertens 1996,0,25,50,75,100,小动脉扩张 (%),Atenolol,高血压,正常血压,*,*,拜新同,*p0.05 vs 正常血压组*p0.01 vs 正常血压组 or 拜新同组,拜新同改善前臂血流优于利尿剂,Muiesan M et al. Hypertension 1999,*p0.001 vs baseline,0,5,10,Nifedipine,Hydrochlorothiazide,前臂血流(% 直径改变),*,Baseline,2 Months,Baseline,2 Months,拜
13、新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂INSIGHT大型临床试验证实,173 mmHg,138 mmHg,200,190,180,170,160,150,140,130,mmHg,用药前,用药后,PROGRESS,CAPPP,INSIGHT,NORDIL,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATH大型临床试验证实,MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the olderly.
14、American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.,老年人降压治疗目标：140/90mmHg 老年人降压要求： 降压过程平稳 更高的安全性和耐受性,拜新同拥有最高的T/P比率，降压最平稳,1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425,100%,舒张压,氨氯地平,拜新同,收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,非洛地平缓释片,T/P比率,75%,50%,25%,0%,FDA对长效降压药T/
15、P比率 的最低要求,101.8,88.2,63.0,67.0,29.0,25.0,收缩压,拜新同24小时平稳控制血压,拜新同对代谢的影响优于利尿剂 -INSIGHT研究证明,患者百分数(%),0,1,2,3,4,5,6,7,高血糖,高血脂,高尿酸,低血钾,低血钠,8,9,10,5.9,7.6,6.4,1.3,6.2,1.9,1.9,p=0. 001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,7.7,5.6,100,心率,80,60,40,20,-4,Year 1,周,-2/0,0,2,4,8,12,18,36,70,87,Year 2,Year 4,121,138
16、,173,190,225,242,End,Year 3,拜新同无反射性儿茶酚胺刺激作用 -INSIGHT研究证明,拜新同利尿剂联合治疗,拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平,0,100,50,300,350,周,6,血浆NA浓度 pg/ml,拜新同,18,30,Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93,250,200,150,非洛地平缓释片,拜新同平稳降压优于非洛地平,Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardio
17、l 2002 Dec;18(12):1285-93,血压,小时,拜新同,非洛地平缓释片,拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平,Jacqes de champlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369,拜新同22,氨氯地平22,首次给药,治疗6周后,*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比,观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的,患者百分数,拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平,Messerli FH, Oparil S, Feng Z. Am J Cardi
18、ol 2000 Dec 1; 86(11):1182-7,N1390,拜新同显著改善生活质量，优于氨氯地平,Testa MA, Turner RR, Simonson DC et al. J Hypertens 1998.16:1836-1847,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,抗高血压药物的联合治疗,结 论,收缩压是比舒张压更重要的危险因素 国际指南推荐CCB用于收缩期高血压的治疗 拜新同是降低收缩压效果最好的CCB 对收缩压的有效控制可合并用药，CCB是最有效的联合 用药的选择,谢谢！,
