1、肺结核病防治基本知识,一、结核病的概述,结核病是危害人类生命健康疾病中历史最悠久、后果最严重的疾病之一。直到今天，在许多发展中国家，因结核病死亡的人数较各种传染病死亡人数的总和还要多。 我国是结核杆菌感染人数多，现患肺结核病人多，结核病死亡人数多，耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核病疫情居高不下的结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。,1.1 结核病的危害,结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一；结核病是穷人的疾病，使穷人更穷；高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担，制约社会生产力的发展；耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长，成为控制结核病的新难点；当前我国结核病疫情仍然严重。,1.2
2、我国结核病的流行现状,我国是结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。现有结核病人450万，传染性肺结核病人150万，每年新发病人145万，每年因结核病死亡人数13万，75%的肺结核病人年龄在15-54岁。我国结核病疫情具有“四高一低”的特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、疫情递减速度低。疫情回升的原因：人口增加、移民趋向、伴发病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多药结核病（MDR-TB）的出现。,二、结核病流行病学,传染源：痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见；传播途径：主要是飞沫传播；患者咳嗽排出的结核菌易悬浮在飞沫中，当被吸入后即可引起感染，排菌量愈
3、多、接触时间愈长、飞沫直径愈小，愈容易引起感染；患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、儿童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制剂治疗者易感染结核病。,2.1密切接触程度与结核病的感染关系,菌阳病人是指痰膜涂片抗酸染色阳性和痰培养有结核村菌生长的病人。结核病流行的传染源实际是排菌结核病病人，它包括两种情况，即痰涂片阳性和痰涂片阴性的排菌病人。实践证明，每毫升痰内至少要有69009500条结核杆菌才能在涂中找到。许多研究已经证明涂阳病人的传染性除了与其排菌数量的多少有关外，还与易感者接触的频率有关。排菌的数量越多，其传染的机会越多；接触的频
4、率越大，其感染的机会也越大。与痰涂阳、涂阴病人密切接触的人，其感染百分比均高于偶然接触者。 如下图Grzybowsk等人的研究分析图,密切接触者与结核病的感染关关系,2.2人群易感性和结核感染的影响因素,人类对结核病普遍易感，但在感染人群中仅少数发病。结核病的感染主要取决于结核杆菌的数量、毒力和人体的免疫状况。影响结核感染的主要因素可概括为以下两个方面。 1、传染源发病率的水平 2、接触传染染源的危险性。这两类结核感染危险因素中，仍以传染源发病率水平的高低为最主要的危险因素，控制和消灭传染源是结核病流行病学的研究核心。,2.2.1人群易感性和结核感染的影响因素一,1、传染源的发病率水平 这是结
5、核感染的首要危险性，是决定感染结核病的先决条件，在一定传染源发病率的水平下，社会上传染源接触机会的大小，即接触传染源的危险性。2、接触传染源的危险性 （1）、传染源病人的传染期：如果排菌时间缩短，期传染期短，可减少接触的危险性，反之增加。一般讲，在诊断涂阳病人时发现接触者已被感染的大约在30%-40%，因此传染源的传染期是减少危险性的重要条件，因此结核病控制计划中认为“病发现”和“病人治疗”为消灭传染源和缩短传染期的有效措施。,2.2.2人群易感性和结核感染的影响因素二,（2）、一定时间内，病例与其接触者的相互影响：人的个体行为和人群中其他人相互影响的机会是不同的。病例与接触者相互影响的数量和
6、状况有很差别，如：人口密度。总的来说，在一定时间内传染源病人的接触危害性随人口密度的增加而增加，甚至发病率也随至增加。家庭大小。与家庭中传染源的接触越多，接触的危险性也越大。气候情况。寒冷关窗，室内通风差，增加接触的危险性。传染源的性别.本无差别，但由于男女参与公众社会有差别，接触社会传染源的机会，男性多于女性。传染源的年龄。,2.3感染结核杆菌后影响结核病发病的因素,宿主本身因素 遗传因素如遗传敏感性、性别、体型、血型等。 疾病因素如血友病、HIV感染、糖尿病、恶性肿瘤、皮质激素治疗及其他疾病都可能是结核感染者结核发病的危险因素。 细菌因素 结核菌的毒力、菌量等。 宿主行为 吸烟 Lower
7、(1956)和Edwards(1957)各自分析和报道了吸烟与结核病发生危险性的关系，经过病例研究表明结核病的发生危险性随吸烟数量增加而增强。 酗酒、物质依赖（如毒品依赖）,三、全球结核病流行的新问题,耐多药结核病（MDR)及其流行的严重性。据估算，2000年全球有870万新发结核病病人，其中有27.3%的人为MDR病人，约占新发结核病病人中的3.2%。WHO公布中国的河南省MDR占病人总数的11%。结核与HIV/AIDS双重感染的流行 结核病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（AIDS）的流行又无疑给结核病控制困难“雪上加霜”。全球TB/HIV工作组于2002年6月14日-6月16日在南非举行的
8、第2次报告会议上报告：至2000年末，全世界3610万存活的HIV/AIDS患者都合并分枝杆菌感染。HIV助长了结核的流行。HIV感染的病人能使感染了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。结核病流行中的网络串群传播现象,3.1 MDR的流行具有极大的威胁性,携带耐药的病人使得结核病控制在某些国家和地区陷入困境，例如爱沙尼亚和拉托维亚新病人中约有10%为携带MDR菌株者，在以前曾经治疗过的病人中MDR率超过25%。我国没有确切的流行病学调查，但就我县去年下半年和今年上半年结核病人规则治疗率分别为70.1%、40.0%这一统计数据显示，势必会出现较多甚至远远高于上述数字的MDR病人和MDR率，这将
9、会使双流县结核病防治陷入怎样一个境地呢？携带耐药结核菌株的病人，来往于国际之间的机会较前增多，使得耐药菌的播散可以扩大至世界各地。在美国纽约、新泽西州和佛罗里达州发生的12次MDR-TB流行的300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行严重性的一个实例。,四、肺结核病人的发现,肺结核病人80%在农村，一般情况下，肺结核病人有症状后首先到村卫生室、站、所或乡镇卫生院就诊，因此乡村医生对结核病的警觉性非常重要，对于尽早、及时、全面发现结核病人至关重要。乡村医生要熟知肺结核病的主要症状，特别是咳嗽、咳痰或咯血症状持续3周以上病人，要主动推荐到县疾病预防控制中心结核门诊进行痰结核菌检查和胸部X线检
10、查，以便早期进行诊断。目前，世界卫生组织推荐的结核病短程督导化疗就是“病人每次服药都要在医务人员的面视下进行”。所以，乡村医生另外一个重要作用就是督导肺结核病人服药，并且督促病人按时到县疾病预防控制中心结防门诊复查。,4.1 可疑结核病人的发现,凡是具备以下症状之一者均为疑似结核病人。 咳嗽、咳痰2周； 咯血或血痰； 其他，如：低热或胸痛2周或午后潮热（体温一般在38左右、午后逐渐升高、夜间爱出冷汗）； 家里有确诊为肺结核病人的密切接触者如家庭成员、同学、同事、邻居等。 因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方式。各级结防专业机构，在认真做好因症就诊病人发现的同时，要加强医疗保健单位的
11、病人归口管理，并有计划地采用因症推荐方式主动开展病人发现。,4.2.1肺结核病人的发现方式,1、因症就诊： 是指病人出现肺结核病可疑症状(咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛等)后，主动到结核病防治机构就诊求医而检查发现肺结核病。 2、因症推荐： 对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生组织或介绍病人到结防机构进行检查， 包括： 1) 集中推荐：是指在一个地区一定人群中，对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生集中组织进行检查，从中发现肺结核病人。它是一种主动的发现形式，在结核病疫情较高或涂阳肺结核病人发现率低的地区或人群，可作为经常性或定期
12、的肺结核病人发现方式。具体可采取两种形式：,4.2.2肺结核病人的发现方式,(1)乡镇医生、村医生或村干部，有计划地组织肺结核可疑症状者到结核病防治机构接受检查； (2)对路途遥远、交通不便的地区，由乡镇医生、村医生或村干部组织肺结核可疑症状者到乡卫生院或村委会所在地，由县结防机构的医生到现场，采用显微镜直接查痰的方法发现病人。 2) 日常推荐：指乡、村医生或干部及医疗保健单位的医生发现某一结核病可疑症状者后，及时介绍和督促病人到结防机构检查。 3、接触者检查：对密切接触肺结核病人的家庭成员、同学、同事、邻居等接触者进行结核病检查。,4.2.3提高肺结核病人发现的综合措施,医疗机构要及时做好结
13、核病人的筛查和诊断工作，对不需住院治疗的结核病人，由当地结核病防治机构统一进行登记和治疗管理，县级卫生行政部门要加强对结核病人的报告、转诊领导。要充分利用传染病网络直报系统，对疫情报告中发现的病人进行随访，并为社区和乡村的基层医务人员设立结核病报病奖，鼓励基层医务人员发现和报告结核病病人。对推荐和转诊的单位或个人（涂阳含重症初治涂阴肺结核），由结防机构发给报病补助费每例20元。乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点。对传染病网络直报的结核病进行随访和归口管理，并对病人的密切接触者进行线索调查，提高新发涂阳肺结核病人的发现率。加强健康教育，提高群众自我保健意识，使有可疑症状人群自觉到县疾病预防控制中心
14、结防门诊就诊。,使用招贴画,此三幅图是中国结核 病健康教育资源库中 的宣传招贴画，应很 好使用。 发放宣传单、张贴政府 布告,4.3.1 肺结核病人的诊断,涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。 1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。 2) 1次涂片阳性加1次培养阳性。 3) 虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。,4.3.2 肺结核病人的诊断,涂阴肺结核病人： 1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。 2) X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。 3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。 4)
15、5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。 5) 肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊断为肺结核性病变。 注：诊断涂阴肺结核以12为主要指征，35为参考指征。,五、肺结核病的治疗,肺结核病人一经确诊，就要及时进行彻底治疗。合理化疗是迅速消除传染性、阻断传播、治愈病人的首要措施。有效的化疗管理是化疗成败的关键。 化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合，并注意个体化。乡村医生只要求治疗原则，其他具体方案作为了解。肺结核病人治疗，以不住院化疗为主。对少数伴有合并症和危急、重症肺结核病人，对抗结核药物过敏和/或有严重毒副反应的病人，可住院治疗。,5.1初涂阳肺结核病人化疗方案,初治涂阳肺结
16、核(含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人)，采用此方案化疗。 23333/33 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。 全疗程共计90次。 注： 1. 如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为33333/33。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。 2. 如果第二个月阴性，第五个月阳性也为初治失败。 3. 所有初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。,5.2复治涂阳
17、病人化疗方案,233333/6333 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。 全疗程共计120次。 注： 1.链霉素试敏按本地区卫生行政部门的规定进行； 2. 因链霉素过敏而不用链霉素的病人，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3 3. 如复治涂阳病人治疗到第个月末痰菌仍阳性， 使用链霉素方案治疗的病人则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即333333/6333，未使用链霉素方案的病人则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即43333 /63
18、33，均应在第3个月末增加一次查痰。第五个月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原规定的疗程。 4. 复治涂阳病人复治失败，不再进行重复免费治疗。,5.3初治涂阴肺结核病人的治疗方案,2333 /433 强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。 全疗程共计90次。 注：如病人在第二个月末痰菌检查时涂片阳性，则应提供免费抗结核药 物，按复治涂阳病人化疗方案进行治疗。 014岁儿童及无判断症状能力者不能给予乙胺丁醇治疗。,5.4 服药注意事项,口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县(区)结防所(科
19、)医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。 如毒副反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。 如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。,六、肺结核病人的管理,世界卫生组织在控制结核上推荐“DOTS”策略（Directly observed Therapy, short-course），即现代结核病控制策略，为直接面视下服药的短程化学疗法，其实质上是治疗管理措施。最在由弗克斯（Wallace Fox)等首次在印度的马德拉斯结核病化学疗法中心实施，经过大面积的实践
20、证明了其可行性，同时获得了组织管理方面的经验，于1994年由世界卫生组织提出，把“DOTS”策略作为全球结核病控制策略，并提出了DOTS策略的5项要素。,DOTS策略的5项要素,1、政府对国家结核病控制规划的政治、财政和工作能 力承诺以保证结核病控制措施的落实；2、对所有肺结核症状可疑者使用痰涂片检查发现传染 性肺结核病人；3、对痰涂片阳性的肺结核病人，采用标准短程化学疗 法方案免费治疗，必须实施全程或至少在疗程的前 两个月在医务人员直接面视下督导化疗；4、定期供应高质量的抗结核药物； 5、建立和执行标准的登记报告信息系统，定期对规划 进行督导和监测。,6.1 肺结核病人的管理方式1,为保证病
21、人在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对免费治疗的病人应采用全程督导化疗，自费治疗的病人可采用全程管理治疗。(一) 全程督导化疗：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行。具体步骤为： 1. 化疗前宣传教育：向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。,6.1 肺结核病人的管理方式2,宣教内容： (1) 结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。 (2) 结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与医生配合。(3) 坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病
22、的关键。 (4) 服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。 (5) 原则上治疗满2个月、5个月、6个月 (复治病人8个月) 按期送痰到结防机构检查。 每次随访查痰时， 请留好夜间痰和清晨痰带至结防机构检查。,6.1 肺结核病人的管理方式3,2. 落实治疗管理的程序 填写治疗管理通知单 病人确诊后，县级结防医生根据(指南)的要求确定化疗方案，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份肺结核病人治疗管理通知单交给病人，并嘱病人将药品和病人治疗管理通知单一并交给村医生。村医生接到肺结核病人治疗管理通知单后，马上落实督导治疗(村医生督导、志愿者或家庭成员督导)。督导治疗
23、工作落实后，及时将肺结核病人治疗管理落实情况反馈单寄到县结防机构。县结防机构同时填写一份病人治疗管理通知单至乡防痨医生，乡防痨医生收到病人治疗管理通知单后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况。,6.1 肺结核病人的管理方式4,填写“肺结核病人治疗记录卡” 每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写一份“肺结核病人治疗记录卡”。 由督导员保存并填写治疗记录。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由村医生收集送至乡防痨医生，再由乡防痨医生送县结防所(科)保存。 县、乡两级医生定期进行随防、指导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。,6.1 肺结核病人的管理方式5
24、,(二) 强化期督导 指在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗，方法同全程督导。继续期采用全程管理。(三) 全程管理 在治疗全程中，通过对病人加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况、尿液抽检，误期(未复诊、取药)返回等综合性管理方法，以保证病人规律用药。新涂阴病人可采用全程化疗管理。,6.2病人治疗管理费的发放,实施世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目的地区按下列办法实施，其它省(市、区)参照执行。 免费治疗病人管理费：初治涂阳病人每例100元，复治涂阳病人每例120元。 (一) 发放条件：1) 督导管理病人完成规定的疗程，定期查痰； 2) 因特殊情况(死亡、药物副
25、反应)可以按照管理的时间发给。 (二) 发放金额： 县级每例20元， 乡级每例20元，村级初治每例60元(复治每例80元)。 发放的手续必须齐全， 定期发放， 以鼓励督导管理人员的积极性。,七、村医生在结核病防治工作中的主 要职责1,向村民和病人宣传结核病防治知识将肺结核可疑症状者及时转至县疾病预防控制中心结防门诊就诊，并做好转诊记录。执行县级结防机构制定的化疗方案，对结核病人进行化疗管理，负责落实直接面视下的短程督导化疗，即病人的每次服药均要在医务人员的面视下服用，并认真填写“肺结核病人治疗记录卡”。一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况，应及时报告上级主管医师并采取相应措施。,七、村医生在结核病防治工作中的主 要职责2,督促病人按时复查、取药，特别是按期送合格的痰标本到县疾病预防控制中心结防门诊化验复查，按期作X光胸片检查。对于不具备每次用药都在医务人员的面视下服用的病人，负责对其家庭督导员或志愿者实施督导化疗的指导。协助县结防机构和镇卫生院，对传染病网络直报的肺结核病人进行追踪调查，督促病人到县疾病预防控制中心结防门诊就诊。,谢谢！,
