1、产科失血性休科的急救,赣州市妇幼保健院 妇产科主任医师 谢勤英,一、休克的定义,(一)休克的定义休克是机体由于各种 严重致病因素（如低血容量、感染、 过敏、心源性等） 所引起的神经体液因子失调 与 急性微循环障碍，直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征,(二) 失血性休克的定义 由于失血过多， 使有效循环量减少， 组织灌注少，缺血缺氧 导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。,二、失血性休克的病因,最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。 其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。 其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及
2、胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。,三、临床表现与诊断,（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。 正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。,休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象 (10%15%)轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗
3、、面色苍白、乏力、口渴、烦 (20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 减少 脉压差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭， (40%50%) 慢为心脏 出血，濒死 停搏的危 重信号,休克前期：失血级轻度休克：失血级中度休克：失血级重度休克：失血级,(二)诊断要点 典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。 1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上
4、因素时，对休克发生要有足够的警惕性。,2、密切观察神志状态和肢体温度变化。 当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。 精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。 肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓 (指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后12秒钟内压痕仍不消失) 常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。,3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标， 早期休克血压可正常或稍高， 但此时因血管收缩， 组织的灌注量已明显减少， 脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。 血压波动往往是血压下降的先兆。,4、尿量 是反映内脏血液灌注是否良好的指标。 出血较多的
5、产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。 5、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等 对休克的诊断和病情的估计很有帮助。,四、失血性休克的监护指标,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。 因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。 建立特别护理记录。,常用的监护指标有以下几项： (一)神志和表情休克早期： 常表现烦躁、焦虑不安；休克加重： 出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。,(二)皮肤颜色、温度和湿度休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止， 提示微循环已改善，即使
6、血压尚未恢复， 仍能说明休克已有好转。,(三)呼吸 休克时常有呼吸加快， 甚至呼吸困难。 休克晚期可出现 表浅而不规则的呼吸。,(四)脉搏 休克时脉搏细弱而快， 往往出现在血压下降之前。 若脉搏清楚可扪及。 即使血压较低， 但仍提示血液灌注较好。 除脉搏次数外， 还应注意其紧张度及规律性。,如脉搏100次/分，说明病情危险， 随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数 休克指数=脉率/收缩压休克指数越高，表示失血越多,病情越重。休克指数见下表：,休克指数脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml)70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33
7、kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),(五)血压与脉压 血压的降低 与 休克的严重程度是正相关的。 脉压正常值为45.3kPa (3040mmHg)， 低于此值提示组织灌流量减少。,(六)尿量 尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。 每小时尿量1500ml）。,2、液体种类的选择 (1)首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅有1/31/4
8、 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。),晶体液种类： 生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸
9、堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml) 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,特注 1、 临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,(2)胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。 常用为706 代血浆，
10、低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。 一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。 一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。,(3)全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。 当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。 当 HCT达到 30%时 复苏效果为好 (死亡率最低)， 33%时 死亡率反而增高。 补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%； 补红细胞250ml ，增加HCT34vol%； 补血浆250ml ，增加纤维蛋白元15
11、0mg 及其他凝血物质， 补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，当血小板低于50109/L时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。,失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%) 失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%) 3、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。 4、补液速度 先快速输晶体液， 1000ml 在1520分钟内输入， 在第一小时内
12、至少输入2000ml ， 至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。 限制性液体复苏问题,然后可输入胶体液5001000ml ， 如需输血则输全血，补充血容量。 (同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素，以250500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。),5、输液体总量 可达丢失量的23 倍。 6、各类液体的比例失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液 80% 3 1 2,如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml， 其中晶体液为25003000
13、ml ， 胶体液1000ml,， 血液12002000ml。,(五)血容量是否补足的临床表现 表 现 血容量不足 血容量已补足 口渴 + 颈静脉充盈 不良 良好收缩压/舒张压药 下降 接近正常12KPa/5.33KPa脉压 下降，4KPa 毛细血管充盈时间 延长 1.251.5 S尿量 30ml/h 皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润中心静脉压(CVP) 下降 6cmH2O 25ml / 小时 脉压回升,至少20以上 颈静脉充盈 中心静脉压回升至1012cm水柱评估反应： 快速输液后2030分钟评估，如心率90次/分，血压上升，收缩压90mmHg，神志正常，尿量 30 ml/h，则可调整晶体10
14、00ml/68h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。,(六)纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况
15、重复。,(七) 血管活性药物应用 使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。 (八)强心药物应用 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,(九) 激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040mg静滴。 (十) 急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080m
16、g溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可达400800mg)，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。 按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别 (见下表) 病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力 2.难产或剖宫产史 2.多胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长3.2次流产史 3.胎死宫内 3.急产4.5次分娩史 4.前置胎盘 4.阴道手术5.人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥 5.剖宫产6.肝病史 6.骨盆狭窄或畸形 6.麻醉7.高血压病史 7.胎位异常 7
17、.镇静剂大量应用8.血液病史 8.静脉曲张(外阴、阴道) 8.胎盘滞留或残留上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展， 及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机， 并注意止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后， 立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS 500ml+缩宫素20u静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查 软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处
18、理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况， 观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。,10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后2小时内出 血量测量。,七、
19、转 诊,(一)转诊时机 1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊； 2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊； 3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送； 4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。,(二)转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液； 2、压迫出血创面止血； 3、使用宫缩剂； 4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题； 5、选择最快捷
20、的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备； 6、写好转诊记录。,(三)转诊途中处理 1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧； 2、保持输液通畅； 3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液； 4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂； 5、转诊要一次到位。,(四)转诊到目的地处理 1、向医院介绍病情及在当地的处理； 2、介绍途中情况及估计出血量； 3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢 谢,讨 论 病 例,1、占菊香 余干县九龙乡 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克 占G3P2 LMP98.2.12.孕40天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经3个月时
21、在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月(22-1W)，因阴道不规则出血10余天，于1998年7月17日到当地医院妇产科检查，子宫如孕3个月大小(相差10W)，B超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个多小时，于16时10分入院，入院
22、时患者神志不清，面色苍白，血压 0/0，心率126次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫,腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血800ml，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压105/70mmHg，于17时40分送回病房观察。18时20分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺
23、正常，血压90/60mmHg，留置导尿400ml清亮。于20时测体温39.6，血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨3时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于 4时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用药情况： 98.7.17.4pm10分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，
24、加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10单位，加上液；5%SB250ml ，静滴。 98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射。 98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液。 98.7.17.5pm40分输血400ml；10%GS500ml，静滴。 98.717.6pm30分5%GNS500ml，静滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，
25、静滴；VC 2克，输氧。 98.7.18.5Am输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,讨论问题1、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免?为什么? 4、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？,分析如下： 占菊香 30岁 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕40天左右，有早孕反应 提 示 停经3个月时当地医院检查 无异常 平素健康98.17/7 9时停经6个月(22-1W)因出血10余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院子宫如孕3个月大小(相差10W) B超提示为死胎 胎死宫内已3+月
26、应考虑到的问题诊断为过期流产 立即行清宫术 应做必要的术前准备术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的而考虑羊水栓塞R 输氧 地塞米松10mg加入液体 vgtt 开始想不到问题！ 症状改善后 再行清宫术 问题已发生再行清宫术 更是错的术中清出部分胎儿和胎盘组织宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗又即给催产素20U加入液体中 vgtt并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗并立即转送保健院求治 此时的BP？ 出了多少血？ 做好了转诊准备否？在转送途中经4个多小时,16时10分入院患者神志不清
27、 面色苍白 血压 0 该患者总出血量多少？心率126次/分，较弱（T、R、P未测）妇科 阴道可见不凝固 暗红色血液流出 多少血量？阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑宫口开大 1 指 宫底脐耻之间 宫口开大 1 指，宫腔纱条填塞如何做？ 子宫如孕3个月大小， 宫底脐耻之间有可能？为什么？R 输血 输氧 输液 并同时再一次行清宫术术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第3次清宫：宫腔多大？出血多少？并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？神志已清醒 腹软 子宫平卧 轮廓清输血800ml 血压已升100/70mmHg继续给予抗休克和抗感染治疗产床观察1小时后测血压10
28、5/70mmHg17时40分送回病房观察 在产房观察了1小时30分18时20分当班医师检查 回病房40分一般情况差 失血性面容 神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！,心肺正常 血压 90/60mmHg 留置导尿400ml清亮20时 体温39.6 血压110/90mmHg继续给予物理降温 以激素加维生素静滴于凌晨3时测体温38.3，脉搏呼吸稍快，心肺无异常 4时30分 患者吞服先锋霉素二片后感到呼吸困难立即叫来当班医生只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效于1998年7月18日5Am30分死亡。 入县级医院已13个20
29、分死亡用药情况：98.7.17.4pm10分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10万单位，加上液；5%SB250ml ，静滴；98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射；,98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；98.7.17.5pm40分输血400ml；10%GS500ml，静滴；98.717.6pm30分5%GNS500ml，静滴；98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液；98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧；98.7.18.5Am输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,最后诊断 ： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宫内感染 DIC 产后出血 失血性休克 讨论问题： 1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？ 2、产后出血如何补充血容量？ 3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免?为什么? 4、本病案处理关键时刻是什么？ 应接受哪些教训？,
