1、重症手足口病的识别与救治南京市儿童医院急诊科/PICU 喻文亮电子邮件：,关于病因,二十几种病毒可致，主要为Cox., Echo., EV71EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5我国08年重症均为EV71，基因型均为C4西太平洋地区EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症,关于普通病例的诊断,发热、手足口臀皮疹可诊断没有皮疹不宜诊断口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。有皮疹但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足部，
2、观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察 。,四个方面,如何识别重症如何诊断重症如何监护重症如何救治重症,重症病例,早识别、早治疗最为关键不谈虎色变，不轻言没事治疗要早，关键在脑三岁以下，四天以内超天不重即安全,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎 脑干脑炎,神经源性反应,心肺损害,后遗症或死亡,康复,有的发展极快，神经系统症状被忽视,手足口病（EV71）,脑膜脑炎、脑干脑炎,大量儿茶酚胺释放,血糖高,神经源性肺水肿（肺出血）,心率快,手脚凉,血压高,呼吸快,精神差嗜睡呕吐、惊跳抽搐、瘫痪,重症,危重症,住院,PICU,脑膜脑炎、脑脊髓炎,肺出血、脑疝昏迷、循环衰竭,神经系统严重表现,精神差、嗜
3、睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检）脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常脑干脑炎：见后轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例,EV71引起的脑干脑炎,级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久后遗症。级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久 后遗症。级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遗症。,江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎I级,一例患
4、儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤诊断手足口病伴脑干脑炎手足口病伴脑干脑炎I级：I级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有（NEJM 1999）,江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎II级,患儿，男，2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。多个神经核受累，诊断为脑干脑炎II级。手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）（NEJM 1999）强力脱水,江苏某市重症病例重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血,患儿，女，14月，徐州籍，暂
5、住*市。患儿6月5日起发热，逐渐升高，持续不退，热峰40，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月7日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消失，呼吸停止。III级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。（NJEM，1
6、999）,重症脑干脑炎合并深昏迷,目前国内遇到此类病儿多无办法只能采取脱水、保护脑细胞我院多选择放弃亚低温？,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,神经源性肺水肿高危因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少） 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素,呼吸系统重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统重症表现-中柩性呼衰,呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损心率增快（270次/
7、分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统将主要表现做到病历里打勾,嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,如何监测,症状体征生命体征：T、P、R、BP，呼吸次数自己数，每小时记录嗜睡时间（精确到分)，瞳孔反射、GCS评分末梢循环,入院四大检查（须第一时间）白细胞快速血糖胸片脑脊液血气电解质CVP、ABP,辅助检查,（一）末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检
8、查部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高，重症病例血糖可升高，凡肺出血者几乎无一例外存有血糖增高。,辅助检查,（三）脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞）；蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,辅助检查,（一）X线胸片（凡住院患儿，每天听诊，每天摄片，直至病程满七天）双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,辅助检查,（二）核磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,如何救治,降颅压,控制
9、住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。我们的经验是，一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。,强烈脱水,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）20甘露醇25 ml/kg.次20甘油果糖25 ml/kg.次糖皮质激素 速尿12 mg/kg.次3NaCL34 ml/kg.次积极降颅压！,激素治疗有争议,甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）冲击剂量1530m
10、g/kg.d三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,抗惊厥,鲁米那：1015 mg/kg，46mg/kg.d安定： 0.3 mg/kg咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h氯硝安定：0.050.1mg/kg.次水合氯醛：0.51ml/kg.次注意气道分泌物,大剂量丙球,1g/kg.次2，2g/kg.次1中和肠病毒并避免进一步扩散文献报道有一定疗效,循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或20%时，需行相关处理。以下循
11、环受累的处理均为我院手足口病ICU的处置常规。,手足口病并发高血压,EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细判断循环征象，决定液体量。予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，Bid若无效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 维持若无效，可用硝普钠0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 维持，可从0.5 ug/kg开始，每隔10分钟判断是否有效，若无效，需逐步调高剂量，每一步骤调高0.5 ug/kg.min，直至血压有下降。,手足口病伴心率增快,EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达180-270次/分
12、米力农（首选，尤其是在血压偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 维持，相对安全，但起效可能相对较慢。或首剂负荷量给25 ug/kg.min10-20分钟内静脉滴注，10分钟后给予0.25-0.75 ug/kg.min维持。注意观察有无心律失常及低血压等副作用。 西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h心得安，0.25-1.0 mg/kg/次，po,肺水肿肺出血,以下为我院手足口病ICU拟定的手足口病并发肺出血时即刻处置办法：EV71感染所致肺出血具有发热、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驱症状吐粉红色泡沫样痰或鲜红色血液自口鼻涌出为神经源性
13、肺水肿,肺水肿肺出血,即刻气管插管选择压力控制通气模式首先将PEEP在8-12 cmH2O，PIP始终维持在PEEP+15 cmH2O。迅速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-1支，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次。若出血仍有，且喷至Y型接口，再给予1：1000肾上腺素0.1 ml/kg，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次，同时将PEEP调至12-16 cmH2O。,肺水肿肺出血,可再给予立止血如上。若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。注意呼吸机FiO2开始设定为100%，出血停
14、止后，宜根据病情尽快下调至60%以下。通气频率20-40次/分，维持潮气量在6-8 ml/kg，维持PaO2在80-100 mmHg，PaCO2在30-35 mmHg。治疗手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至20-30 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1 g/kg，连用两天。西米替丁/法莫替丁/洛赛克,高血糖,血糖处理15.0 mmol/L 使用胰岛素0.050.1 u/kg.h，可以更高。我们最高用
15、至0.5 ug/kg.h。（注意慢速，并30 min一次监测），控制糖输入速度；低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV）2 ml/kg.次持续高糖预后不良,顽固性休克,严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。休克不是感染性休克。,休克救治,根据我们经验，手足口病合并休克的救治：1、血管活性药物：多巴胺/多巴酚丁胺2、可加用肾上腺素及去甲肾上腺素3、可适度扩容，注意用胶体液，如血浆等4、严密监测血压，不能半小时/一小时量一次，至少15分钟量一次，最好5分钟一次。,如何识别/基层医师/老百姓,嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,如何救治,早期甄别/转运前甘露醇 强烈脱水剂 甲基强的松龙冲击大剂量丙球米力农（6542） 病毒唑（阿昔洛韦、更昔洛韦无效）,人肠道病毒病例死亡时间,死亡机率,心衰竭,早期死亡,14,28,天,神经系统损伤,脑死亡及中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,
