1、病人是最好的老师婴幼儿麻醉心血管事件的启示与反思,新生儿、婴幼儿心血管系统特点及认识,临床病例及启示,新生儿麻醉缺氧和紫绀:处理一例,现病史:男,2d, 3.2kg;腹胀及腹压高;因先天性无肛门拟行成形术麻醉:气管内插管+静脉复合麻醉:Paw高+术中出血较多(?)+BP未测 紫绀、SpO288%HR+SpO280%求救？处理:成人呼吸机回路通气;以增加频率为主;踝关节血压;输血;Dobuta,反思和认识:新生儿循环有何特点？,现病史:男,1岁,因双上肢大面积海绵状血管瘤,拟行手术治疗麻醉:监测ECG、HR、SpO2; KTM基础麻醉后常规诱导和维持急救:手术异常出血(?)+HR加快输液+Eph
2、HRHR+ SpO2上 级医生面色+四肢+颈动脉压迫止血+AD+紧急配血+下肢血压监测,手术异常出血:抢救一例,麻醉苏醒延迟？瞳孔大+视网膜水肿12h后苏醒！,反思和认识:为何不监测血压? 有创？下肢血压？ 备血和输血？心血管系统有何特点？,现病史:女,3岁,因车祸伤致硬膜下血肿,拟急诊开颅探查术麻醉手术:昏迷,体征无明显异常;未无创监测;常规麻醉诱导和维持 急救:“切皮+取颅骨过程中出血较多”Bp+HR加快输液+泵注DA Bp血肿清除时 Bp+SpO2+ HR输血+dexam Bp+SpO2推注DA+ Aminophy手术医生发现:ECG室颤,麻醉手术期间心脏骤停:死亡一例,复苏:心外ICU
3、:T39C、Na+174mmol/L、Glu21mmol/L复苏失败争论:手术医生:心跳骤停是我发现的麻醉观察不及时+输血太慢 麻醉科主任:患儿出血约900ml,医生没进修就开颅出血太多,处理:手术因技术不足赔偿50%;麻醉因监测、评估和输血不足赔偿50%,反思和认识:如何评估、计算和输血？,从胎儿新生儿血液循环转换认识其特点,解剖学特点:特殊通道结构！脐静脉1条(含氧量较高的血液):胎盘肝门(下腔静脉)脐动脉2条(含氧量较低的混合血):髂内动脉胎盘 卵圆孔:左右心房:右心房血液经卵圆孔直接入左心房 动脉导管:肺动脉主动脉弓之间,胎儿血液循环及特征,胎儿血液循环特点：体循环+右心负荷！ 胎儿期
4、只有体循环:几无肺循环(肺压缩):胎儿左、右心都向全身供血胎儿体内大部分是混合血:肝脏供血含氧量最高;心、脑次之;下半身最低静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通道 胎儿时期右心室承担着较左心室更大的容量负荷和压力负荷,更简洁的血液供应+更好的氧供和营养供应！,新生儿血液循环转换及特征,新生儿的第一声啼哭是肺呼吸的开始,血液循环开始大转换! 胎儿循环新生儿循环转换(转移期) 24h内向成人循环转换 新生儿循环:胎儿出生后血液循环和动力学发生了重大变化!脐血管结扎:脐胎循环肺循环:脐V肝圆韧带,脐A膀胱脐韧带,卵圆孔关闭:呼吸建立+肺泡扩张+肺循环右心室流入肺的血液 而肺静脉流入左心
5、房的血液亦增多左心房压力当左心房压力右心房时,卵圆孔出生后57M解剖上关闭 动脉导管关闭:95婴儿在生后1Y内形成解剖上关闭,成为动脉韧带 出生后肺循环P+体循环P流经动脉导管血流血氧增高或缓激肽的释放使动脉导管平滑肌收缩导管逐渐闭塞,血管通道功能性改变:左心容量和压力负荷,新生儿循环转换的临床意义:右向左分流,心血管功能稳定性差:心率变异性高生后24h时:85145次/min,17d:100175次/min,828d:115190次/min 血液集中于躯干和内脏,四肢少:发烧时散热少高热、心率失常! 温度低时:四肢易发冷,末梢易出现青紫SpO2监测容易误报误读,动脉导管和卵圆孔开放:右向左分
6、流出现明显青紫 肺动脉压高压:感染、呼吸困难、缺氧和CO2蓄积等病理情况肺内压和胸内压过高:肺部、腹压过度膨胀,婴幼儿心血管功能特点及维护,婴幼儿心血管系统的结构特点:未成熟,心脏重量和容积:新生儿2025g、心腔容积20ml(0.8%vs0.5%;1:6) 房室增长速度:新生儿右心室壁厚,到6M时,左右心室厚度相等与收缩性有关心肌群发育差、心肌收缩性差+心室容积小(顺应性低) 血管:小儿外周动脉相对粗:新生儿A:V为1:1(vs成人1:2)婴幼儿大血管的弹力纤维少,动脉壁柔软,收缩有限,小儿尤其是婴幼儿不是成人的缩影,婴幼儿心血管系统的功能特点:代偿能力差,心脏超负荷状态(心衰倾向):卵圆孔
7、和动脉导管闭合左心室作功 心率:年龄愈少,心率愈速新陈代谢旺盛,但心脏每次搏出量有限,只有增加HR代偿婴幼儿迷走神经未发育完善:交感神经占优势易有心率加速T每增高1:HR增加约15次/min;睡眠时HR减少20次/min,提示:心脏对容量负荷敏感;对后负荷耐受性差 反思:麻醉期间监测？适量预充、补充？见血输血与快速输血？,动脉血压:新生儿SBP为65mmHg;1岁SBP=80+(2age),DBP为2/3SBP目前:标准20mmhg为高血压;标准20mmhg为低血压临床:下肢比上肢高2040mmHg;有创比无创高1535mmHg生理:收缩压反映:心肌收缩力;舒张压反映:外周血管阻力+冠脉血流量
8、桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压(常规),提示:婴幼儿可以监测上肢或下肢血压;有创血压和无创血压 反思:新生儿和婴儿的血压监测:无设备？临床意义不大？,循环时间和血红蛋白的功能特点,血循环时间:婴幼儿平均时间12s,学龄前儿童15S(vs成人23s)血红蛋白的功能特点:6月以内婴儿,血红蛋白携氧能力显著新生儿Hb170g/L,但大部分为胎儿血红蛋白(fetal Hb):氧离曲线左移6M时fetal Hb由成人Hb替代,并降至110g/L,提示1:从婴幼儿到儿童术中:单位时间出血快！提示2:新生儿和6M内婴儿强调监测Hb和Hct,及时输注红细胞反思:出血量不大？出血不快？
9、,重新认识:婴幼儿围术期心血管功能代偿主要机制 “心肌功能”:指心肌的收缩和舒张能力(心肌血供、氧供和本身生理状态)婴幼儿心肌功能相对不全:心肌发育不全,功能代偿不足,“心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力 反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态+心包状态婴幼儿心泵功能受限:心肌发育不全、容积改变时瓣膜功能异常等,婴幼儿围术期心血管系统功能主要代偿机制,“循环功能” :指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力 反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态”,临床观察:婴幼儿围术期最易受影响功能循环功能！询证:婴幼儿围术期最主要心血管功能代偿机制:循环功能！,对婴幼儿体液分布特点的认
10、识:术中输液和输血,体液多:新生儿体液占体重的80%,婴儿占75%(vs成人60%)小儿虽体液占体重百分比较高,但因其体重低因此实际体液储备少细胞外液比例高:小儿50%体液为细胞外液(vs成人20%)细胞外液变化快:围术期最易发生变化的部分,也是治疗的作用部分,不显性失水多:按体重计算约为成人的2倍(新陈代谢快、体表面积大)消化道的液体交换量大:一旦腹泻等,水的再吸收障碍水和电解质紊乱肾脏调节功能差:浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基能力均较低 婴幼儿水交换率为成人的34倍小儿对缺水的耐受性差+易发生脱水,小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施,麻醉期间输血:术中失血量+应考虑出血量占血
11、容量的百分比 血容量:早产儿95ml/kg;新生儿85ml/kg;2岁75ml/kg;3岁70ml/kg指导何时输血三种方法:失血量血容量10%;HCT30%;MABL MABL(最大允许出血量):=估计血容量(术前HCT-30)/术前HCT,临床指南:大型手术见血输血;中型手术备血+配血,从心脏应激的主要因素:认识HR维护的重要性,运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素(三机制) 心肌收缩、HR和Starling机制 一系列研究:婴幼儿因心肌未成熟收缩力低、代偿能力差生理学证实:婴幼儿心室容积小+心肌收缩力低 Starling机制不全婴幼儿围术期心脏主要代偿机制：HR增快,围术期维护心血管
12、功能重点一:维持血容量+HR,婴幼儿应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理: 窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB)严重缺氧、严重酸中毒 心肌或心脏传导抑制：深麻醉迷走神经刺激严重高钾、严重高镁,婴幼儿酸中毒发生率高:产酸多、酸化尿液和保碱能力均较低,新生儿心肺复苏指南的启示,新生儿心肺复苏指南初步复苏:保暖体位吸引擦干刺激(触觉刺激诱发呼吸)评估 HR60次/分,进入以下流程胸外按压+气管插管+药物：肾上腺素、碳酸氢钠、扩容剂,新生儿和婴儿HR进行性减慢:重度缺氧或和严重酸中毒,拟肾上腺素药物的临床选择:被动措施之一 从增加CO维护心血管功能角度选择:DA、Dobutamine
13、、AD 从防治心衰+维持肾血流量角度思考：DA、 Dobutamine,从避免增加肺动脉高压+防治心衰角度思考: Dobutamine与DA对比:Dobutamine无肺动脉收缩效应、无静脉扩张作用、2效应强从治疗异常心律+避免抑制心肌收缩力角度思考：胺碘酮研究表明: 胺碘酮是对心肌收缩力影响最小的抗心律失常药物,活性药物的选择:循环功能代偿、心脏应激方式的启示,急诊手术:抢救一例男,3岁.14d前发热咳嗽,2d前呕吐,腹部膨胀,以肠套叠急症手术麻醉:常规全麻.术中Bp持续偏高,生命体征稳定,术毕清醒拔管术后2h:意识障碍、抽搐;T38.2;HR138次/min、Bp140/100mmHg急救
14、:重新插管; 血白细胞数偏高,动脉血气无明显异常,高血压脑病: 婴幼儿血压监测?,临床病例及启示,儿科和神内:不排除麻醉期间缺氧造成脑水肿,特殊检查:脑脊液蛋白(+),细胞数4个;CT示脑低密度区诊断病毒性脑炎阿糖胞苷、转移因子和脱水剂治疗2d右侧肢体肌力,视物模糊,抽搐2次体检:Bp136/98mmHg、HR120次/min+肾动脉狭窄和变形再治疗:降压+脱水24h后抽搐停止、无明显异常,反思和认识:过度关注低血压同时,高血压的风险？,择期手术:急救一例女,10岁.因转移性腹痛,急诊入院,拟行阑尾切除术.既往肾炎史术前:Bp144/102mmHg;尿常规:蛋白和RBC(+)、管型23、抗O阳
15、性 麻醉:神情、无头痛;CEA下手术:诉疼痛+Bp120140/90110mmHg、 HR120次/min静脉镇痛手术40min,术毕诉伤口疼痛,送返病房,送回病房:诉头痛、黑朦抽搐30min;Bp150/110mmHg 处理:吸氧+速尿20mg+20%甘露醇病情稳定ICU急救:Bp160/110mmHg、HR150/min+呼吸困难头痛、抽搐 降压+利尿+西地兰头痛缓解,抽搐停止+急性肾炎常规治疗康复,反思和认识:儿童高血压特点？治疗？,流行病学和特征,流行病学,总的发病率:国内外为1%5%;国外高于国内(5%13%vs0.59%) 原发性高血压约25%,继发性高血压约75%继发性高血压:肾
16、脏疾病占80%,其次为心血管、内分泌、神经系统疾病新生儿:90%为肾血管性疾患;2岁婴幼儿:神经母细胞瘤(分泌CA类物质); 儿童时期高血压:主动脉缩窄+肾上腺疾病,反思:婴幼儿高血压并不少见,婴幼儿高血压特征,症状多不典型:多无症状;部分头痛、恶心和呕吐、易激动、视力障碍 家族史者占50%;50%儿童高血压伴有肥胖 80%为继发性高血压:肾性高血压是继发性高血压的首位病因(80%)肾脏:急、慢性肾炎;肾血管方面:肾血管畸形狭窄心血管:主动脉狭窄、主闭;内分泌:嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤儿童高血压并发症较少:左心室肥厚是最突出的靶器官损害,启示:针对原发病因治疗,高血压脑病:在紧张、疼痛诱因下,
17、血压显著脑A发生持久而严重痉挛后 被动性扩张脑循环急剧障碍脑水肿和颅内压 主要病理:急性脑水肿、脑部毛细血管坏死、点状出血和坏死性小动脉炎,高血压脑病病理生理,主要病理特征,提示:围术期主要表现为意识障碍、抽搐关注:婴幼儿全身麻醉后中枢神经并发症与高血压？反思:围术期脑水肿与麻醉期间缺氧？,应激性高血压:紧张、疼痛、高热、容量负荷早期 继发性高血压加重:肾脏:急、慢性肾炎;肾血管方面:肾血管畸形狭窄心血管:主动脉狭窄、主闭;内分泌:嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤,婴幼儿高血压脑病的诱发因素或疾病,治疗:静脉给药+快速有效降压药硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔常用脑脱水+降低前负荷,重视婴幼儿高血
18、压的危害:过度关注低血压,忽视高血压的风险加强围术期婴幼儿血压监测、调控:不便？不准确？,临床病例及启示,小儿重症病毒性心肌炎:围术期认识和评估,误诊、手术并成功抢救一例现病史:男,8岁,因胸闷、腹痛,无恶心呕吐,以急性阑尾炎入院 近3W因咳嗽、咽喉肿痛、心慌、气促2次门诊抗感染治疗 体检:神情、气促,37.5,BP90/55mmHg、HR84次/min;右下腹压痛反跳痛(+); WBC 10.2109/L,N75.9%；ECG示频发室早,部分导联S-T改变 病情进展:外科观察5h后,胸闷加重; WBC 14.1109/L,N87.5% “手术”,麻醉前:嗜睡;BP70/40mmHg、HR10
19、5次/min、RR32/min、SpO290%pro+fent+cisat麻醉诱导,sev+renf维持;期间推注ephen、DA+esmol调 整BP和HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和 PaO2偏低术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;浅昏迷+循环衰竭会诊急救！,重症爆发性心肌炎:成功抢救循环、呼吸支持;营养心肌丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素+ 临时起搏器,麻醉后死亡一例现病史:女,3岁,因“腹泻、呕吐1W,腹痛并腹胀”,急腹症拟行急症手术 近1M来因“上感”,门诊输液+抗生素治疗. 体检:嗜睡状;37.8、HR168次/mi
20、n,HR32次/min;肺部湿性啰音; X线显 示心影扩大、肺淤血;ECG示心动过速;血常规:WBC 13.5109/L 麻醉与急救:KTM基础麻醉;入室后:补液; pro+remif+cisat麻醉诱导,诱 导后因低血压+心律失常复苏治疗:DA、Phen、AD+esmol调整 BP和HR暂停手术+ICU 因MODS死亡,患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现相关学科医师认识不足:漏诊或误诊或误治,尸体:重度病毒性心肌炎;死因:心律失常、心衰、肺水肿、心源性休克,小儿病毒性心肌炎的再认识,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌、传
21、导组织炎症,常累心包 最常见柯萨奇病毒B组；其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒临床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一实验研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素,约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏柯萨奇病毒B组腺病毒、流感病毒Echo病毒中国VMC发生率欧洲、北美及日本VMC发生率儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC 青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC,VMC的流行病学,弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！常侵犯心脏的起搏和传导系统！可以累及细胞间质、心内膜和心包,VMC的病理,VMC临床分型一过型
22、;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型临床表现: 症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥 体征:心脏扩大;心率增快与体温不一致;心音低;心包摩擦音;收缩期杂音 实验室: WBC+心肌酶;ECG:ST-T变化+异位心律和传导阻滞; X线:心脏增大+肺充血或肺水肿,从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征,心律失常:心律失常最常见 90%患者以心律失常为首发症状,其中70%为室性早搏 其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速+窦缓,VMC心脏病生特征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死,心力衰竭:心脏扩大+心肌收缩力;患儿气急、面色苍白、心动过速重症VMC心肌受病毒侵害范围广心
23、肌细胞损害严重常出现心脏扩大,充 血性心力衰竭心源性休克心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓+阵发性室速常见)国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6%,重点关注小儿VMC心脏三大主要表现: 早搏+心脏传导阻滞+心力衰竭,目前多采用的临床诊断标准 病史+心脏症状和体征病毒感染13w心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩 擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常),对VMC诊断的再认识,上述感染内出现下列心律失常或ECG改变(任
24、两项) 窦速或阻滞:AVB或束支传导阻滞早搏:多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速两个以上导联ST-T段上抬或下移0.05mv或异常Q波 心肌损伤的参考指标:肌钙蛋白T或I、CK-MB;超声心动图病毒学依据(心内膜、心肌或心包):病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM,病原学确证VMC:从心内膜、心肌或心包中检测到病毒,指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急骤呈爆 发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差病理生理：心脏病理损伤严重心肌大面积坏死心腔急性扩张急性重症心衰心肌功能和心泵功能严重受损心源性休克心脏窦房结和传导组织损害:或传导阻滞、室颤、窦性停搏MODS:主要脏
25、器功能障碍如意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿,小儿急性重症VMC(亦称爆发性心肌炎),致死因素:重症心衰+心源性休克+致死性心律失常,VMC的促发因素(主要条件): 细菌感染+发热 剧烈运动、过度劳累或精神创伤营养不良或免疫力下降缺氧创伤、手术和麻醉,择期手术合并VMC的麻醉思考,VMC促发因素的启示,休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常 择期手术的时机？我们现在重视感冒:气道高反应性者感冒后应延期手术:4W！ 我们亦应重视:焦虑紧张、手术创伤、麻醉和应激对VMC的影响！,择期手术应延期！以心脏临床表现改善并稳定为依据, VMC的基础治疗“强调静卧”的启示,小儿VMC发病率高
26、,近年有增高趋势但VMC临床表现轻重差异大！易误诊、漏诊！VMC起病初期常以心外表现为首发症状(易忽视)！重症VMC多以休克、心衰或心率失常为临床表现(未加辨别)！循证医学:婴幼儿病情多较重!(成年人多较轻),急诊手术可能合并VMC的麻醉思考,小儿VMC围术期的特征,婴幼儿急性重症VMC的首诊临床表现： 近期有上呼吸道或消化道感染史 精神差+乏力+气促！ 较大的儿童和成人急性重症VMC临床表现：近期有上呼吸道或消化道感染史气促+胸痛+晕厥！,急重症VMC的首诊临床表现得到的启示,近期(13w)上呼吸道或消化道感染史 外科疾病不能解释的心脏病理生理：心前区隐痛、心悸; 晕厥体温不能解释的心动过速
27、排除低血容量和中毒型休克的低血压ECG:ST-T段改变+频发早搏+传导阻滞;X线:心脏明显增大+肺充血,急诊麻醉前:重视并分析的小儿心脏病理因素,重视易被误诊或漏诊的小儿急性重症VMC 急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧) 中枢系统感染:上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足) 血容量或低血容量休克:低血压+心动过速(心衰+心源性休克) 肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰+心源性休克),肺部感染、低血容量不能解释的病理生理应：排除重症病毒性VMC！, 麻醉前关注点：鉴别诊断,创伤急救:因晕厥导致的摔伤(骨折、脑外伤) 感染后急腹症合并休克、心衰者:“阑尾炎、肠
28、梗阻、肠套叠”病毒或细菌感染后局部病灶手术:化脓性髋关节或膝关节炎,VMC易合并的外科急症,对VMC易合并的急症关注重点：完善必要检查并重视检查结果分析心脏彩超:心脏大小、心包积液情况 ECG:Holter监测:窦房结和传导组织功能+ST-T变化+早搏性质和数量关注:ST-T段显著改变; 心动过缓+阵发性室速;多源室早8000次/24hX线:心影大、肺淤血心肌酶(CTnI)：持续升高,但无心肌梗死酶峰变化,麻醉原则、药物及监测治疗必要的监测:CVP、有创动脉压监测、脉压差 麻醉原则:三原则 “扩张性心肌病”麻醉原则:避免心肌抑制防治心衰+恶性心律失常“心肌损伤”麻醉原则:维持氧供-需平衡,避免
29、加重心肌损伤 “MODS”患者麻醉原则:维护或避免加重心、脑、肝肾脏器功能,目前推荐的麻醉方式： 目前可以参照Sev+N2O、Remifen+Cisatra模式诱导和维持重视丙泊酚的剂量依耐性心肌抑制作用:低浓度小剂量重视过去“循环衰竭的小儿常用药”氯胺酮的不利影响,氯胺酮:能提高CO和BP,但值得关注:低血容量时明显地抑制心肌收缩力！ 心肌损伤时,KTM对心肌抑制效应更显著KTM降低肾血流和GFR:使肾血管收缩,加重肾损伤,国外防治VMC猝死目前更重视心脏辅助系统：常用:主动脉球囊反搏(IABP)、心室辅助装置(AVAD)更有临床价值:起搏器+埋入式心脏复律除颤器 影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR 50次/min(发朦、晕倒)病态窦房综合征、阿-斯综合征！型及房室传导阻滞 完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞)Holter显示:窦缓+阵发性室速或房颤+短阵房速,衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！,
