1、中国高血压流行病及防治北京大学人民医院 孙宁玲,相对危险性,出血性卒中(11个研究, 60750 名患者, 404 个事件),非出血性卒中(11 个研究, 60750 名患者, 494 个事件),近似平均通常胆固醇 (mmol/l),4.0,4.5,5.0,6.0,5.5,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,4.0,4.5,5.0,6.0,5.5,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,9 Western cohorts,18 Eastern cohorts,CHD 和舒张压,平均DBP (mm Hg),平均 DBP (mm Hg),0.25,0.50,1.00,2.0
2、0,4.00,70,80,90,100,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,Source: Lancet 1990;335:765-74 352:1801-07,相对危险性,年龄3574岁的卒中和冠心病的发病率和死亡率-选自 Sino-MONICA,M-range H/L F/range H/L脑卒中死亡率 69-180 2.6 46-129 2.8发病率 146-861 5.9 80-514 6.4冠心病死亡率 7-102 14.6 4-55 13.8发病率 10-181 18.1 4-86 21.5,中国高血压的现状和流行趋势,1999年普查- 患病
3、率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血压患者 9500万- 目前预计已有 1亿1998年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压伴随- 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病,中国的高血压三率(95年),知晓率 治疗率 控制率 _mmHg 140/90 140/90 140/90 35.6% 17.1% 4.1%_,美国70-90年代高血压三率,_ 1976-1980 1988-1991 1992-1994_知晓率 51% 73% 68%治疗率 31% 55% 54%控制率 10% 29% 27%_,中国心血管疾病面临的问
4、题,CVD 是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率高血压患病率高，但知晓率、治疗率及控制率相当低。,估计在人群舒张压降低 3 mmHg 可在 2020年减少的死亡(000s),卒中 冠心病_中国 660 330印度 270 440亚洲其它地区 240 180_亚太地区 1,180 960,结论和建议,4. 高血压相关知识的掌握程度是影响高血压知晓率、治疗率、控制率的重要因素，应重点加强这一人群的健康教育。5高血压常识掌握不够全面、充分，低文化程度者更为突出。政府有关部门、宣传机构、医疗卫生人员应高度重视这一问题，做好高血压的健康教育工作。6高血压患者进行降压治疗的比率有待提高，尤其
5、是有效控制率较低,降压治疗带来的益处,N=52,348, 随访5年,SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg,T=治疗C=控制,中风39%(SE 4)0.001,CHD16% (SE 4)0.001,血管死亡21% (SE 4)0.5,% reduction in odds:2P 值:,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827T,1041C,794T,809C,140,255,502,602,影响个
6、体的总数,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中风 所有CVD 中风 所有CVDSHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255.Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757.Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,INSIGHT试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡
7、、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,mmHg目标 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者严格控制血压得到显著益处,主要CV事件/千病人年,积极控制血糖和严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,中国高血压防治指南的核心是危险因素及危险分层,高血压患者临床评价,1、评价血压水平，(
8、排除继发性高血压病因）2、评价其它心血管危险因素3、评价靶器官损害及其严重程度4、评价临床相关疾病5、危险分层的评估,% of Men,% of Men,收缩压 mmHg,舒张压 mmHg,校正后的危险性,校正后的危险性,危险因素：血压水平,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒）收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录,血压水平
9、的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 55岁 女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,*血浆胆固醇 (mg/dl),4年每100人发病率,SBPDBP,平均发病率,300*,2
10、60*,240*,200*,血压（mmHg）,Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23,危险因素：血脂水平Framingham 心脏研究,危险因素：糖尿病影响心血管预后的因素,MRFIT 12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（20支以上/日） 59 26TC（ 280mg%） 68 32SBP（ 200mmHg） 189 116,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,46,210,459,708,收缩压：105195105 195105 195105 195105
11、 195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+吸烟:000+ECG-LVH:0000+,326,每千人8年发病可能性,综合危险因素对心血管发病的影响,年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74,分数013467910,糖尿病No=0Yes=3,吸烟No=0Yes=4,收缩压未治疗治疗1100177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP
12、180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,实验室常规检查指标,常规尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG选择血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿
13、茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,对病人评估及监测程序,12级高血压,评
14、估危险因素、靶器官损害、临床疾病,改善生活方式,按绝对危险分层,极高危,高危,中危,低危,药物治疗,药物治疗,监测血压及危险因素36月,监测血压及危险因素612月,140/90,开始药物治疗,140/90,继续监测,150/90,开始药物治疗,150/90,继续监测,一线降压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂固定剂量复方降压制剂,在高血压的一线用药时应注意,患者是否合并糖尿病、高血脂、高尿酸等降压药对这三种情况的影响患者是否合并冠心病、脑卒中及左室肥厚、心力衰竭降压药在降压的同时，是否有二级治疗作用首先提高高血压治疗率，逐步提高控制率,不同类
15、型降压药的优先治疗指征,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+- 阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂- 阻滞剂+ - 阻滞剂,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）利尿剂ACEI-阻滞剂,二、妊娠高血压 不宜使用的药物： 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 血管扩张剂,三、高血压合并脑血管病（慢性）钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等）利尿剂ACEI,四、冠
16、心病：阻滞剂ACEI二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂,五、高血压合并心力衰竭治疗ACEI，ARB利尿剂必要时可加-阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,六、高血压合并糖尿病血压应控制在130/85mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）-1受体阻滞剂钙拮抗剂小剂量利尿剂,七、高血压肾脏损害高血压控制在125/75mmHgACEIACEI+钙拮抗剂,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,血压控制目标值,
17、高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/80mmHg肾脏患者：=125/75mmHg,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防）组织形式： 政府领导主管部门专业人员相关企业 组成防治网主要工作内容,人员培训健康教育改变不良环境高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测生活方式指导和健康促进评估防治计划,现场测量,血压、身高及体重。问卷：一般的人口统计学资料、高血压相关疾病、家族史、高血压相关危险因素、高血压相关知识及来源。对高血压患者的治疗情况。高血压定义为：SBP140mmHg和/或DBP90mmHg，或调查时血压正常，但过去诊断为高血压并且正在
18、服降压药者。知晓率定义：高血压患者知道自己患高血压的率。治疗率定义：高血压患者接受治疗的率。,高血压相关知识,（1）是否需要规律测量血压；（2）目前高血压的诊断标准；（3）高血压的主要危害性；（4）高血压的相关因素。根据高血压相关知识掌握的程度，从低到高分为5级。,表2 门诊高血压患者危险度分级（%）,危险度分级男性女性合计 低 2.4 3.9 3.2 中18.324.921.4 高23.217.620.5 极高56.153.654.9合计52.647.4 100.0,表10 不同年龄人群认为应定期测血压的比率（%）,年龄调查人数 认为应规律测量血压人数 %35-24411150 4745-25091799 7255-24221895 7865-23311760 76合计97036604 68,表4 不同危险程度高血压患者药物治疗率（%）,危险程度男女合计低危 中危33.050.942.9高危75.180.377.2极高危 81.380.480.9,
