1、抗感染药物的分类及作用特点,抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,-内酰胺类,作用机制与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成 抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑杀菌,青霉素类分类,青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素 苯唑青霉素、氟氯西林广谱青霉素 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素 抗假单胞菌青
2、霉素 羧苄青霉素、美洛西林、 哌拉西林,头孢菌素类药物的分类,分代 研制时间 临床常用品种一代 60年代末 头孢唑林、头孢拉定二代 70年代中 头孢呋辛、头孢孟多、头孢尼西 三代 70年代末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢哌酮、头孢匹胺、 四代 80年代末 头孢匹罗、头孢吡肟,第一四代头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,分类 抗菌活性 对内酰胺酶的稳定性 革兰阳性菌 革兰阴性菌 金葡菌 革兰阴性杆菌 第一代 + + + + + + + + +第二代 + + + + + + + + +第三代 + + + + + + + + 第四代 + + + + + + + + + + + +,头孢菌素类的
3、不良反应,变态反应胃肠道反应肠道菌群失调,二重感染,维生素B和K族缺乏凝血功能障碍：所有头孢菌素都因有抑制肠道菌群产生维生素K的作用而影响凝血功能外，具有四氮唑侧链的头孢菌素干扰维生素K的体内循环，7位碳原子的取代基有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，它们均可使出血倾向加重；“醉酒样”反应：当患者饮用或使用含乙醇的食物时，易使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,喹诺酮类,作用机制作用机制独特抑制细菌的拓扑异构酶（DNA合成必需）革兰阴性菌的主要靶位很多革兰阳性菌的主要靶位浓度依赖性杀菌活性,喹诺酮类不良反应,中枢神经反应: 头疼 、兴奋 、失眠、严重者可引起抽搐、神志不清影响软骨发育
4、光敏反应,左氧氟沙星,氧氟沙星,环丙沙星,司氟沙星可作为二线抗结核药物,大环内酯类,作用机制可逆性与50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成抑制RNA-依赖性蛋白合成表现为抑菌 活性,高浓度时对于特别敏感菌可以呈现杀菌活性时间依赖活性,大环内酯类不良反应,胃肠道 恶心,呕吐,腹泻,消化不良淤胆性肝炎-罕见血栓性静脉炎 稀释剂量;缓慢给药,林可霉素类,作用机制通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成 与大环内酯类形成竞争抑制典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,与红霉素有拮抗作用与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、 阿片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可能加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作
5、用,氨基糖苷类,多种因素, 主要是抑制蛋白合成不可逆与30S核糖体亚基结合需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，与核糖体结合破坏蛋白合成起始,减低蛋白合成,造成mRNA错读杀菌剂,氨基糖苷类不良反应,耳毒性肾毒性,抗MRSA的糖肽类,抑制细菌细胞壁的合成杀菌活性,万古霉素的不良反应,红人现象潮红, 骚痒,面部和上胸部红疹与输液速度相关;输液时间不短于60 min停药后自行缓解肾脏和耳毒性,如 何 合 理 使 用,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。,合理应用抗感染药物,选择哪种抗菌药物？ 感染部位的常见病原学 抗菌谱/组织穿
6、透性/耐药性/安全性/费用抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学考虑病人生理状态以及病理生理状态！ 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服确定合适的疗程、剂量,合理应用抗感染药物,抗菌谱通读药物说明书和相关资料组织穿透性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性/分子量/组织特性（血运/炎症） 急性感染/慢性感染 细胞内病原体 体内特殊生理屏障耐药性安全性费用,体内特殊生理屏障,血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低,炎症时血脑屏障通透性可增加,美洛西林，磺胺药胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环骨
7、组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素， 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。 前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。 浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布 至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁 厚者，需腔内局部注入药物。,抗菌药物的给药方式药代动力学/药效学药代动力学：药物的吸收、分布、代谢、排泄药效动力学： 抗菌作用、药理毒理,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两
8、性霉素B、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,时间依赖性,TMIC指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。,浓度依赖性,氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物 Cmax/MIC在810之间 AUC/MIC在100125之间 临床能达到较高有效率。,时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物,大环内酯类、链阳菌素类、
9、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。主要评价指标： AUC/MIC TMIC T1/2 PAE,考虑病人生理状态以及病理生理状态,高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退剂量宜低、分次给药注意全身状态心功
10、能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,分级:A,B,C,D,X,B级:动物实验及人类未证实对胎儿有危害多数-内酰胺类,磷霉素,哺乳妇女抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：-内酰胺类,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应
11、用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、
12、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,选择抗菌药物时应考虑的其它因素,杀菌和抑菌：严重/复杂感染选杀菌剂单药和联合：静脉和口服疗程,我国抗菌药物使用现状,抗菌药物目前应用中存在的主
13、要问题1、经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不到用抗菌药的1/10）。2、适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应症的目的不明确的所谓预防性用药不少。3、药种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。,4、用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，更换频率，计量偏小或偏大，疗程过长或过短等。5、未充分运用药物代谢动力学与药效学知识，指导合理用药，研究个体化给药方案尚不普通，血药浓度监测尚待推广。6、未重视不良反应对病
14、人及其疾病的影响。加之销售无序，自恃“久病成良医”的人随意用药，助长了抗菌药物的滥用,滥用抗菌药物（抗生素）的几大误区,误区一：抗生素就是消炎药，牙龈、咽喉、扁桃体，什么发炎、头痛脑热都可以应用。专家：抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，而对日常生活中经常发生的病毒引起的炎症，如病毒性感冒等炎症就没有效。对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。引起“头痛脑热”最多的咽喉炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，用抗生素也是无效的。,误区二：越贵的抗生素越能“杀”细菌。专家：抗生素的确有低档、中档和高档之分，临床上叫“窄谱”、“广谱”。窄谱就是应用范围窄，针对某一种或某一类细菌的，广谱则对各种类型的细菌都有效，不过广谱药的耐药细菌更多，不良反应也相应增多。,误区三：抗生素用的种类越多，越容易防止细菌漏网，从而更有效地控制感染。专家：临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。过多的药物联合应用可引起或加重不良反应，用药种类越多发生率越高，如合用5种药物不良反应率为4.2%；610种为7.4%；1115种为24.2%；1620种为40.0%；21种以上不良反应率高达45.0%。,謝謝聆聽,
