1、第十六章抗癫痫药与抗惊厥药,对症治疗药,只能减少或阻止发作，不能有效预防和治愈,中枢抑制药只能缓解症状,癫痫是大脑局部神经元群异常高频放电,并向周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性疾患。,表现为突然发作、短暂的运动、感觉、意识功能或精神异常，并伴异常脑电图。使患者身心、正常活动受到损害，且发作时易导致意外事故。癫痫根据发作症状和脑电图的表现分型：,癫痫,第一节 抗癫痫药,抗癫痫药的作用抗癫痫药主要通过影响脑细胞的神经电生理特性来控制癫痫的发作：降低病灶内神经元的兴奋性，减少其高频异常放电提高病灶周围正常脑组织的兴奋阈值，阻止异常放电的扩散。,作用机制：,1.增强GABA能神经的抑制性传导；
2、2.减弱兴奋性谷氨酸能神经传导； 3.调节细胞膜离子通道电流（主要是Na+、Ca2+）。目前治疗主要以药物为主，重在减少和防止发作，但不能有效的预防和治愈，往往需终生用药。,常用抗癫痫药,按化学结构分类:乙内酰脲类: 苯妥英钠琥珀酰亚胺类: 乙琥胺巴比妥类: 苯巴比妥、扑米酮BDZ类: 地西泮、硝西泮、氯硝西泮二苯并氮杂卓类: 卡马西平其他类: 丙戊酸钠、氟桂利嗪等,苯妥英钠(phenytoin sodium,大仑丁),药理作用与机制抗癫痫剂量无镇静催眠作用，病人不困倦苯妥英钠 阻止病灶异常放电向周围健康脑组织扩散,而达到抗癫痫作用。与下列作用有关：1.膜稳定作用药理作用的基础 阻断电压依赖性
3、钠通道; 阻断电压依赖性钙通道,有明显的应用依赖性; 抑制钙调素激酶系统,减少递质释放和突触后去极化; 选择性抑制突触传递的强直后增强（PTP）形成2.高浓抑神经末梢对GABA摄取和诱导GABAA增生,体内过程,各制剂生物利用度差别大,有明显个体差异.血浆蛋白结合率高,易分布于脑组织;绝大部分在肝内灭活, t1/2与血药浓度密切相关,该浓度时,按恒量消除, t1/2显著延长,且血药浓度与剂量不成比例地迅速升高。需数日才达有效血药浓度(10g/ml)。,临床用途,1.抗癫痫 大发作和单纯性局灶性发作的首选药(先用苯巴比妥)对精神运动性发作也有效；缓慢iv.缓解癫痫持续状态 对失神发作（小发作）和
4、肌阵挛发作无效,可使失神发作恶化2.治疗外周神经痛 疼痛发作减少，减轻 3.抗快速型心律失常,不良反应,1.局部刺激：胃肠道反应，静脉炎，长期应用能使齿龈增生（一般停药后3-6个月消退）2.神经系统反应：用量过大引起的急性中毒:小脑前庭功能失调、精神错乱、甚至昏迷等3.血液系统反应：长期应用可致叶酸缺乏导致巨幼红细胞性贫血(甲酰四氢叶酸治疗); 粒细胞缺乏、血小板减少、再障。4.过敏反应：皮疹。5.骨骼系统：通过诱导肝药酶， 加速VitD的代谢佝偻病样改变或成人软骨症。6.其他：性征倒错，偶可致畸；久用突然撤药，加剧癫痫或诱发癫痫持续状态,药物相互作用,氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血浓
5、苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英钠血浓保泰松、磺胺类、水杨酸类、BDZ类等竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度,乙琥胺 (ethosuximidie),乙琥胺 仅对失神发作有效, 为首选药。如伴大发作选用广谱药或联合用药。作用机制： 抑制丘脑低阈值T型Ca2+电流，从而抑制3Hz异常放电不良反应：胃肠反应、中枢抑制和骨髓抑制及粒细胞减少。加重癫痫发作。,苯巴比妥(phenobarbital,鲁米那),药理作用 既抑制神经元放电,又抑制放电的扩散.该作用与增强GABA功能，和抑制Ca2+依赖性递质释放有关，较高浓度抑制Na+、Ca2+内流。 临床用途1.抗癫痫：中枢抑制作用明显,很少作
6、为大发作首选药;因起效快、效好、毒性低、价廉常用。癫痫持续状态倾向iv.地西泮或戊巴比妥钠2.预防小儿高热惊厥复发 首选药 不良反应 中枢症状，偶见骨髓抑制,扑米酮(扑痫酮),在体内代谢为苯巴比妥和苯乙基二酰胺,均有抗癫痫作用。与苯巴比妥相比无特殊优点，价格又贵，仅适用于其他抗癫痫药难以控制的病人，必要时与苯妥英钠或卡马西平合用以提高疗效。不良反应相似于苯巴比妥。,四、苯二氮卓类,地西泮 iv. 控制癫痫持续状态的首选药,快速、有效、安全;剂量过大或注射过快可致呼吸抑制。+苯妥英钠硝西泮 主要用于小发作、肌阵挛发作和婴儿痉挛有较好疗效。氯硝西泮 抗痫谱更广，对肌阵挛发作、失神发作特别有效。注意
7、：氯硝西泮与丙戊酸钠同时使用可诱发失神发作持续状态。,卡马西平（carbamazepine,酰胺咪嗪）,作用和用途 作用机制同苯妥英钠1.抗癫痫 安全、有效、广谱。对精神运动性发作疗效较好、对混合型癫痫及伴有精神症状的癫痫较好；对大发作和部分发作有效；对失神发作效果差。 2.治疗外周神经痛 疗效优于苯妥英钠3.抗躁狂 对锂盐无效的躁狂症疗效好不良反应 偶见骨髓抑制、肝损害和过敏反应，应立即停药。,丙戊酸钠（valproate sodium，二羟基醋酸钠）,药理作用 为广谱抗癫痫药。抗癫痫：通过增加脑内GABA含量及提高突触后膜对GABA的敏感性，降低神经元的兴奋性而阻止异常放电的扩散；膜稳定作
8、用 能阻滞Na+通道和L型Ca2+通道。用途 用于各种癫痫，是大发作合并小发作时的首选药不良反应 1.神经中枢症状；2.肝毒性。,氟桂利嗪（flunarizine),广谱，对各型癫痫均有效，尤其对局限性发作、大发作效果好。其作用机制是选择性的阻断Ca2+通道和电压依赖性Na+通道。安全有效，毒性小。,临床用药原则,1.症状性癫痫应去除病因 配合药物治疗2.根据发作类型选药 单纯部分发作 首选苯妥英钠，次选卡马西平；复杂部分发作 选卡马西平、苯妥英钠或加扑米酮强直-阵挛发作 首选苯妥英钠，卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠；失神发作 首选乙琥胺，次选氯硝西泮；癫痫持续状态 首选地西泮510mg iv.
9、缓慢注射 肌阵挛发作 首选糖皮质激素，丙戊酸钠，次选氯硝西泮；婴儿痉挛症 用氯硝西泮；混合性癫痫宜联合用药或用广谱药丙戊酸钠,.3.剂量个体化 考虑病人的个体差异,治疗初期由一种药开始，从小剂量开始逐渐加至疗效明显且无严重不良反应，改为维持剂量；换药应采用过渡方式。4.长期用药 不可随意停药，完全不发作后持续23年，逐渐减量停药过程需12年；有些病人需终身用药。5.定期检查 用药期间定期观察药物的效应和不良反应。孕妇注意药物致畸及死胎,第二节 抗惊厥药,硫酸镁 (magnesium sulfate) 1. po. 很少吸收,产生导泄和利胆作用；2.外用 抗炎消肿；3.注射给药 吸收, Mg2+能特异性竞争Ca2+在效应器的作用点,拮抗Ca2+的兴奋作用,而抑制骨骼肌、平滑肌和心肌的收缩。导致中枢抑制、骨骼肌松弛和血压下降。有抗惊厥和降血压及保胎作用用于各种原因所致惊厥,子痫首选本药；也用于高血压危象。过量致呼吸抑制和血压下降,iv.钙剂对抗,思考题,1.苯妥英钠的药理作用临床应用及不良反应有那些？2.强直阵挛发作首选何药？3.失神发作首选的药物是什么？4.复杂部分发作的首选药是什么？5.癫痫持续状态首选何药？6.硫酸镁不同给药途径的作用与用途7.抗惊厥药有哪些？,
