1、偏执型精神障碍,概念,偏执性精神障碍也称为偏执性精神病，偏执性精神障碍在不同的诊断标准里名称有所不同，比如ICD10里也称为持久性妄想性障碍。,一、案例一,（一）病案资料某单位职工徐某，2003年为反复请病事假，被单位扣发了部分奖金。徐某为此频繁的提起诉讼。2006 年3月5号，徐某用随身携带的尖刀追砍单位同事，将一人手咬伤，致一人手指骨折，并将一辆轿车的前挡 风玻璃砸坏。2006年12月，徐某扬言“搞炸药，到北京天安门去爆炸”，其后进京，北京警方在北京大学 国际交流中心入口处将其查获。2007年3月，徐某逃离医院进京滋事，用灯管破片划伤一执勤民警手腕 。2011年4月19日，徐某再次出走。根
2、据徐某曾多次滋事伤人的情况，考虑其具有危害公共安全和他人 人身安全的行为的可能，立即派民警与单位人员一同前往广州寻找徐某。4月27日，民警与厂方人员在广 州找到徐某。2011年5月12日，鉴定所鉴定意见为：“徐某患有偏执性精神障碍，建议监护治疗，定期临 床评估”。,（二）病情分析患者在发病之前有一定的诱因，也就是经常的请假，被单位扣发了部分奖金。从此以后临床表现是反 复的诉讼要去告状，而且在发病后出现过冲动伤人的行为。但是另外一个特点是这个病人在间歇期不告状 的时候，他的人格和情感的功能基本上保持在一个完整的正常的状态，有的时候可以表现较为正常。而且 这个患者从来就不承认自己有病，否认有病，而
3、且不同意住院，而且多次从医院里逃脱。,（三）发病特点中年起病，在发病的早期难以觉察，之后病情缓慢的发展，而且逐渐的形成了一套系统而固定的妄 想，认为单位的同事、单位的领导跟他过不去。患者的情感和人格也保持一个相对完整的状态，而且只要 不涉及妄想的内容，周围的人就觉得他很“正常的”，他抱怨的事情似乎都是有事实根据，说话貌似符合 逻辑。,病人认为单位和同事跟他过不去他有理由，比如扣他奖金，他不说自己反复的请病假的事。患者的妄 想多坚信不疑，有时候不能被说服。常常伴有反反复复的控告、跟踪、逃走，甚至伤人、自伤或者自杀的 行为。相比之下，精神分裂症患者的妄想与现实的联系不大，让人一听就觉得很荒谬，周围
4、人一下子就能 看得出来，这个人不太正常。但是偏执性精神障碍病人，如果不是因为他反复的告状、反复的外走、反复 的出现冲动伤人，除了妄想之外，不一定能发现患者有问题，因为他的情感和人格相对的完整的，如果不 涉及妄想，有时候周围人很难觉得这个人到底有没有病，因为他貌似很正常。,二、概述,偏执性精神病不涉及妄想的时候，有时候表现是较为正常的一个状态，而且在患病时在症状的支配下容易给周围人带来伤害。所以偏执性精神病是一组以系统的妄想为主要症状，可是病因又不明的一个精神 病。如果有幻觉，通常来讲时间很短暂，而且不会很突出。通常偏执性精神病是以固定、持续、比较系统 的妄想为主要症状，通常也伴有相应的一些情绪
5、与行为。在不涉及妄想的情况下，往往没有明显的精神异 常，而且工作生活表现只要不涉及妄想时，像正常人差不多。病情期虽然持续，但是并没有明显的精神衰 退的情况。病人的智力也保持良好。,因此偏执性精神病的发展是比较缓慢的，从上面的案例可以看出，在发病的早期或在发病的过程当中 多不为周围人所察觉，只有发展到一定的时间以后，因为出现很多问题，逐渐的发展为一种或一整套相互 关联的妄想，当这种妄想的内容可以有被害的，也可以有嫉妒的，也可以表现反复的诉讼，还可以出现钟 情的妄想，还可以出现夸大的妄想，也可以出现疑病的妄想。通常来讲，偏执性精神障碍的妄想多持久， 有时持续终生 ，抗精神病药物的治疗效果不是很好。
6、一 般来讲，偏执性精神障碍很少出现幻觉，也不会出现精神分裂症病人的典型症状，比如精神分裂症病人可 以有被控制的感觉，感觉到自己的行为、说话，说某个人或某个仪器意识在控制，甚至精神分裂症还有思 维被广播，认为他的想法不说别的人都能知道。这些症状在偏执性精神障碍的病人，或者持久性妄想性障 碍的病人当中很少见到，或者根本就不应该出现。,三、流行病学偏执性精神障碍的患病率国内外报道并不是很多。国外统计，持续性妄想性病人的时点患病率大概在 0.03%，终身的患病率大约0.050.1%左右。但是国内外比较一致的观点是偏执性精神病的起病的年龄大 多在中年以后，多数病人在3555岁的年龄阶段发病。,四、 病因
7、和发病机制偏执性精神障碍的发病原因并不明确，但是可以肯定，它跟下列的因素有一定的关系。第一个是有遗传的倾向。第二，病人在发病之前大多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏 感、多疑，容易激动，自尊心很强，自我中心，自命不凡，爱好幻想等等。第三，大约1/3偏执性精神障 碍的病人在发病之前有一定的心理因素作为诱因。比如上面提到的徐某，在发病之前因为频繁的请假被单 位扣发了部分奖金，所以出现怀疑单位的领导故意整他，同事跟他过不去，所以因为这样的一个小事情作 为他发病的心理诱因。第四，很多的偏执性精神障碍的病人，凡是在被人格或者自尊具有严重打击的场 合，都很容易诱发疾病的发生。,一般认为偏执性精神疾
8、病是在个性缺陷的基础上遭受刺激以后 而诱发 ，由于偏执性精神病病人因为 有自负和敏感的性格特征，对所遭遇的各种曲折作为一些歪曲的理解逐步的形成妄想，甚至一整套的妄 想，在妄想的影响下很容易和环境发生冲突，反过来又因为发生冲突以后周围人对他的态度加强了他的妄 想。生活环境的改变，比如移民、服兵役、被监禁及社会隔绝的状态，在这种状态下也可能会诱发出妄想 性障碍。老年人当中出现的感官功能缺陷，比如老年人听力不好，老怀疑周围人说的话是跟他有关系，或 者失明也容易伴发妄想的症状，也是加速持久性妄想性障碍发病的一个诱发的因素之一。,五、病程一般来讲，偏执性精神病的病程从几个月到持续终身不等。按照CCMD-
9、3的标准，病程至少要持续3个 月以上。偏执性精神病病人的病程特点可以是 缓解与复发交替 ， 能缓解一段时间，可是用不了多久又 开始复发，多数病人的预后普遍是比较差。 患 病后，想完全的缓解是很困难的。相对来说，嫉妒型的预后比被害型的预后要稍微好一些。 6 个月以内缓解良好者显著好于病程超过 6 个月的病人。,六、临床表现主要表现为固定、持续存在的，而且有系统的这一种妄想，内容绝大多数是以被害为多见，其次是夸 大妄想、嫉妒妄想、钟情妄想或者是疑病妄想。病人对自己的信念坚信不移，不能被说服 ，而且任何人也不能够说服他，或者说病人没有自制力。 而且在这种妄想的支配下，病人常常可以反复的作出一些控告、
10、跟踪、伤人，甚至杀人、甚至外逃、自伤 或者自杀等等这样一些违法的行为。病人如果不涉及妄想，偏执性精神病病人对社会的一般的适应能力， 比如待人接物、工作、学习、家庭生活等等，病人表现可以保持良好的状态，虽然病程很长了，并不容易 引起智能的衰退，也不会导致人格的缺损。,一般来讲，偏执性精神病病人的病程当中很少有幻觉或者根本就没有幻觉，但是在妄想的基础上偶尔 也可以出现片断的但是不持续的幻听，但是也可以出现短暂的妄想性的知觉或者原发性的妄想。偏执性精神病有几种临床表现：第一个表现是诉讼狂；第二个是嫉妒狂；第三个是色情狂；第四个是 夸大狂。,（一）诉讼狂,诉讼狂在偏执性精神病病人的人群中是比较多见的，
11、患者认为受到人身破裂，名誉被玷污，权利被侵 犯，得不到公证的解决而诉诸法律。所以患者往往与被迫害意念有内在的联系。被害妄想往往与诉讼妄想 相伴随，病人认为社会当中存在针对他的一些恶势力，有计划的迫害他，为达到目的他不择手段，不惜代 价。病人不断的扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一个部门，乃至整个社会都是跟他过不去。谁不 相信他讲的话，谁就是被敌人收买了，为此患者会一次次、一级级的上告，不达到目的誓不罢休。这一类 人感到周围人陷害他，长年累月经常不断的在上访，不断地去告别人，或者不断的上告。这是诉讼狂病人 最主要的临床表现。,某位中年人曾经非常的精明能干，他在外贸生意上赚到过几百万块钱，但是
12、他最近放下自己的生意不 做，不停的到公安部门去报案，每次回家不是发现家具摆设被动过，就会觉得什么东西都少了，认为有人 潜入他的房子盗窃，甚至在他的饮食当中下毒害死他。他坚信作案者是一个当年在生意上和他闹过矛盾的 伙伴，认为他多年来一直在组织团伙搞他。但是警察经过反反复复的调查并没有发现有人在作案，所谓的 嫌疑人也是坚决的否认这件事情。而且由于不胜患者的烦扰，只好换了电话、搬了家躲了起来。患者他独自一个人在广州居住，远在家乡的家人虽然知道他有点问题但又管不着，因此情况越来越严 重，后来发展到他把家里所有的窗户都用木条封住。为了避免食物被人下度，他不敢自己做饭，只能到商 场买一些现成的食品马上就吃
13、掉。但是日常跟家人打交道的时候还觉得他说话做事有条有理的，甚至还比 较精明，完全想不到他反反复复的报案的行为已经让警方烦不胜烦。这个人就是典型的偏执性精神障碍里 的诉讼狂或者叫妄想的偏执狂。,（二）嫉妒狂,嫉妒妄想，男性偏执性精神病病人比较多见，他们往往是无端的怀疑自己的配偶的忠贞，因为患者认 为配偶对他不忠，对自己的配偶不信任，认为她另有新欢。千方百计的收集所谓的证据，来逼迫他的配偶 “ 招供 ” 甚至写 “ 保证书 ” 。妄想常常伴有强烈的情感和相应的一些行为。如果病人质问对方得不到一个满意的回复的时候，有时 候会采取跟踪、偷偷检查配偶的提包、信件这样一些方式。甚至限制她的活动，严重的嫉妒
14、狂的病人可以发生暴力或者伤害配偶的事件。某位男士，从40岁时开始怀疑妻子有外遇，但是妻子坚决否认这件事。一次有一个孩子住院治疗，检 测了他的血型是O型，这个父亲是A型，由于对血型的遗传的知识他一知半解，他便认为孩子的血型不对。 联想到前两个孩子出生时他正在外地做生意，便认为他们都是妻子偷汉所生的。此后他还收集到很多的妻 子言行中的很多疑点，越来越觉得他的妻子对他不忠，自己在戴绿帽子。于是开始精心的策划杀死自己和 两个孩子的计划。,他知道杀人要偿命，所以预先安排好了后事，例如银行的存款等他都做了安排。然后他按计划把外地 读书的大儿子骗回家，在他的早餐当中放入安眠药，等到他熟睡以后用电线把大儿子勒
15、死。也用同样的办 法把他二女儿和妻子先后的处死了。他曾想继续杀妻子所谓的奸妇，但是最后打消了这个念头，因为他要 留下他们通奸的人证。三儿子之所以幸免于难，是因为这个男士相信他是自己亲生的，据三儿子反映，在 这起惨案发生之前的两三年，他的爸爸在妈妈这件事情上一直就很偏激，再怎么解释和劝说他都不听。他 跟他妈妈吵架，甚至动手打人，甚至指责他妻子跑到广州跟情夫同居。后来据警方调查没有发现遇害的妻 子有外遇等生活作风的问题。这个案例就是偏执性精神障碍的病人典型的嫉妒狂。,（三）色情狂色情狂在偏执性精神病病人里往往多见于未婚的中年女性，她们 所认定 的爱人多具有较高的社会地 位或者名声，可能对方已经有妻
16、室了。比如双方都已经婚配，而且年龄的相距很大，或者对方的社会地位 很高，她认为是不敢公开表明恋爱的心境，而采取眉目传情或者调情的方式来表达自己的心意。患者坚信对方是通过各种暗示在传达爱意给他，并认为只有自己才能给对方带来真正的幸福。所以当 患者大胆的进行试探及问对方的时候，往往都遭到对方的拒绝，病人反而会认为对方是在考验自己的忠 贞，毫无悔恨，更加坚信自己的推断是正确的。,（四）夸大狂夸大狂的病人自命不凡，认为自己能力很大，认为自己的才华很出众，甚至公开的声称他有惊人的发 明或者创造，不久可以成为首富。或者自感精力的充沛，智能超群，甚至有敏锐的洞察里，能预见未来， 是当代的孔明。这当然是病人自
17、己这样认为，周围的人不一定这样认为，所以病人这种夸大的倾向特别明 显。,七、 诊断和鉴别诊断（一）诊断1.症状标准往往偏执性精神病病人是以系统的妄想为主要症状，而且妄想的内容往往是比较固定的，而且妄想的 内容有一定的现实性，和精神分裂症病人的妄想是不一样的，精神分裂症妄想很荒谬、很离奇，但是偏执 性精神病病人的妄想有一定的现实性，如果不经过具体的了解，很难确定这个问题是真是假。妄想往往是 以被害、嫉妒、夸大、疑病或者钟情等内容为主。,2. 严重标准偏执性精神病病人的妄想出现以后，有了症状标准还不够，还要符合严重标准。病人的社会功能严重 受损，而且对这个问题自制力也不存在，不认为自己有任何问题，
18、没有任何自制力。3.病程标准4偏执性精神病出现妄想的症状要持续一定的时间至少3个月以上才算符合病程标准。4. 排除标准要诊断偏执性精神病，还应该排除一些其他的疾病，比如排除器质性精神障碍、精神活性物质或非成 瘾物质所致的精神障碍，排除精神分裂症，排除双相障碍。,（二）鉴别诊断1 精神分裂症偏执性精神病以妄想为主要的临床表现，精神分裂症病人也可以出现幻觉，有些病人也可以单纯的以 妄想作为主要的临床表现。偏执性精神病病人是以系统的妄想为突出的症状，妄想内容是比较固定，而且 主题也明确，与患者的处境有一定的联系。而且最大的特点是有现实性，一般来讲是没有幻觉的。虽然病情迁延不愈，但是病人的社会功能有时
19、还保持的很好，没有明显的精神衰退。可是精神分裂症 病人的妄想和偏执性精神病病人的妄想是完全不一样的。精神分裂症病人的妄想内容不系统而且很荒谬， 不需要调查，只要听病人一说就知道，他无端的怀疑全世界人都想谋害他。内容是比较荒谬，而且往往有 泛化的现象。,通常精神分裂症病人除了妄想以外还可以出现幻觉，而且自制力也受损，社会功能也严重的受损，所 以平时要保持一个良好的社会功能是很困难的。随着病情的迁延，除了有精神病性症状以外，还可以出现 大量的阴性症状，可以导致精神的衰退。但是偏执性精神病病人随着病情的迁延，因为反复的诉讼、反复的告状，他也可能会影响一些病人的 社会功能。可是偏执性精神病病人的社会功
20、能仅仅是受影响，但并不意味着他干不了，并不意味着功能在 受损或下降。,2.心境障碍偏执性精神病人，特别是伴有夸大的时候，他会感觉到自己能力很强，所有的事情他都言语夸大。在 这个时候一定要注意与心境障碍的躁狂发作相鉴别。躁狂发作的病人除了有夸大以外，病人会有相应的情 感的高涨，还有抑制行为的增强，语量的明显增多，可以伴有夸大。在偏执性精神病病人只是言语夸大， 并不伴有相应的情感体验，并没有明显的情感高涨。偏执性精神病病人在病程的过程中，出现被害或感觉被人陷害，也可以伴有相应的情绪低落，这时一 定要和抑郁发作的病人来鉴别，因为抑郁发作有典型的情绪低落、兴趣的减退、愉快感的缺乏，而且这种 情绪的低落
21、往往会持续至少2周以上。而偏执性精神病病人的情绪的低落或心情不好往往是继发于被害妄 想，继发于他的思维内容，并非一个内燃性的情绪低落，或者内燃性的抑郁。而且他虽然心情不好，但很 少伴有抑郁病人的其他的一些症状，比如兴趣的减退、早醒、快感的缺失等。心境障碍的病人通常是发作 性的心境障碍，或者发作性的情绪高或者情绪低，是一个发作性的病程。,伴有相应的思维与行为的改变，有反复发作的倾向，但是心境障碍的病人在间歇期时是一个正常的状 态，一般来讲不会遗留有人格的缺陷。可是偏执性精神病病人一旦发病后，这个疾病的持续性持续时间比 较长，有的病人会持续一辈子，持续终身，很少有这种间歇期，很少见较长时间的间歇期
22、。,八、治疗偏执性精神病病人的治疗目前主要是以抗精神病药物治疗为主。少数起病比较急的，持续在半年以内 的，通过药物的治疗有时能获得一个很好的治疗效果。但是病程持续半年以上的，一般预后都不好。而且偏执性精神障碍的病人单用药物治疗有时很难达到一个预期的效果。有一些病人在临床给予无抽的电休克 治疗，有报道可以起到一个良好的满意的效果。,对于偏执性精神病病人，应该要建立一个良好的医患关系，能理解病人此时的想法。建立良好的医患 关系的目的是要进行一个适当的心理治疗。如果患者在外可能发生危险行为或者其他严重的问题，这时要 采取强行住院治疗，在药物治疗的同时要注意不能放弃心理治疗，注意和病人建立一个良好的医患关系， 帮助他度过最艰难的时候。这时如果有心理治疗作为辅助治疗的话，对病人的疾病的缓解往往也有很好的 辅助治疗作用。如果病人同时伴有情绪不稳定，有睡眠的障碍，可以给一些对症的治疗，比如让他的心情调好一点， 解决他的睡眠问题，解决他的一些很现实的问题，让病人信任医生，不要认为医生也在害他。所以有时候 调整工作，或者改变病人的生活环境，对疾病的缓解会有一定的效果。,
