1、项目二 常见疾病的辨病荐药,任务2 贫血的辨病荐药,1.了解常见病-缺铁性贫血2.实训训练：学会对缺铁性贫血的正确用药指导,任务目标,一、解析贫血-定义,指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积低于正常的病理现象；其中以血红蛋白低于正常最为重要.,一、解析贫血-分类,病因学分类 1、红细胞生成减少（1）造血物质缺乏 如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血。（2）骨髓造血功能障碍 如再障等 2、红细胞破坏过多（溶血性贫血） 3、失血性贫血 包括急性和慢性失血，后者是引起贫血最常见的原因。,形态学分类 1、大细胞性贫血 2、正常细胞性贫血 3、小细胞低色素性贫血,一、解析贫血-分类,二、缺铁
2、性贫血(IDA)-定义,由于多种原因造成体内铁储备减少或耗竭引起红细胞成熟障碍，造成红细胞生成减少，血红蛋白下降，引起的贫血。,二、缺铁性贫血(IDA)-发病情况,区域： 经济状况，营养不良；钩虫病流行地区。 高危人群: 妇女、儿童、婴幼儿,铁摄入减少需要量增加吸收障碍慢性失血,二、缺铁性贫血(IDA)-病因,铁的吸收,胃酸食物铁 Fe2+ Fe2+ Fe2+ 吸收血中 还原物质（VitC等 氧化 的铁 有助铁的吸收） 去铁蛋白+Fe3+ 铁蛋白 氧化 而植物性酸、碱性药物等不利于铁的吸收 肠粘膜细胞 Fe3+ +球蛋白 转运铁蛋白 供骨髓制造Hb用 及多种含铁的酶类,知识链接,内源性铁：红细
3、胞破坏后释放的铁 被人体循环利用，约为外源铁的来源 1520倍。 外源性铁：食物吸收：食物来源的铁主要在十二指肠上端以Fe2+形式被主动吸收。,铁的代谢,胃酸（VitC）食物铁 十二指肠,组织铁（10%）,血清铁 0.5%）,贮存铁20%）,胆汁、尿、粪、汗,骨髓幼红、 (10%)网织红细胞,血红蛋白(60%),铁的代谢,储存铁减少,铁 减 少,血清铁减少,细胞内铁减少,组织内铁减少,二、IDA-临床表现,一般贫血症状，如皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸等。,特殊症状： 异常食癖、反甲、欧洲妇女出现吞咽困难，儿童神经系统异常或智力发育迟缓。,反甲,IDA血象,IDA红细胞扫描电镜图像,筛选试验：
4、 RBC下降、Hb下降、Hct减低 血涂片：成熟红细胞体积减低，中央淡染区扩大，典型的呈环形，小细胞低色素。,二、IDA-实验室检查,1、有无贫血。 2、贫血的程度及类型 轻度：Hb 90120g/L 中度： Hb 6090g/L 重度： Hb 3060g/L 极重： Hb 30g/L 3、明确贫血的病因,二、IDA-诊断步骤,二、IDA-诊断标准,1贫血为小细胞色素性：男性Hb45pggHb。 3存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。,治疗原则 1.去除或纠正病因（是治疗贫血的首要原则） 2.合理使用抗贫血药，缺铁性贫血-铁剂 3.其他治疗（输血、脾切、骨髓移植等） 4.食疗,二、IDA-治疗,铁
5、 剂,口服：硫酸亚铁(ferrous sulfate)富马酸亚铁(ferrous fumarate)枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate)注射剂：右旋糖酐铁(iron dextran)山梨醇铁(iron sorbitex)。,影响铁吸收的因素,促进铁吸收：胃酸及维生素C、果糖、半胱氨酸等还原性物质，有利于Fe3+被还原成Fe2+。妨碍铁吸收：鞣酸、磷酸盐、抗酸药等会使铁沉淀。,不良反应,1.胃肠道刺激 约20%的患者口服后会出现胃部不适、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。饭后服用或小量开始可减轻刺激。2.长期服用会出现便秘和黑便 系
6、由铁剂与肠内H2S结合，生成黑色FeS沉淀物，大便呈黑色，并减轻H2S对肠的刺激，肠蠕动减少所致，应注意与血便相区别。3.急性中毒 幼儿口服硫酸亚铁超过1g可引起急性中毒，超过2g可引起死亡，表现为胃肠粘膜凝固性坏死、剂型循环衰竭和休克。急性时应迅速将特殊解毒剂去铁胺（deferoxamine,去铁敏）注入胃内，使其与Fe3+结合成无毒物排出，也可采取催吐、洗胃和导泻等措施。,用药注意事项,1. 理想的铁剂应为吸收好、不良反应小、疗效好的口服制剂。口服制剂选用2价铁，二价铁的溶解度大，易于被人体吸收，3价铁在体内的吸收仅相当于2价铁的1/3，且刺激性较大，3价铁只有转化为2价铁后才能被吸收。对
7、胃酸缺乏者，宜与稀盐酸并用，有利于铁剂的解离。2.选择适宜的剂量，初始治疗应用小剂量，数日后再增加伎俩，以铁剂的吸收率为30%计算，一日口服180mg元素铁较好，也可避免严重的不良反应。,用药注意事项,3. 注意铁剂与药物、食物的配伍禁忌四环素、考来烯胺胰酶碳酸氢钠牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐茶和咖啡但肉类、果糖、氨基酸、脂肪可促进铁剂的吸收；维生素C作为还原剂可促进铁转变为2价铁，或与铁形成络合物，从而促进吸收，口服铁剂应同时并用维生素C.,用药注意事项,4.注意进餐的影响5.铁制剂对血色素病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（地中海贫血）、肝肾功能严重损害、尤其伴有未经治疗的尿道感
8、染者不宜应用6.铁制剂对酒精中毒、肝炎、急性感染、肠炎、结肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用。铁制剂均由收敛性，服后常有恶心、腹痛、腹泻、便秘，多与剂量与品种有关；其中以硫酸亚铁的不良反应最为明显，可选择其缓释制剂,用药注意事项,7. 误服或一次摄入量过大或使用铁制品来煎煮酸性食物，会腐蚀胃黏膜和使血循环中游离铁过量，出现细胞缺氧、酸中毒、高铁血红蛋白血症，休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗.8. 除补铁外，合理膳食同样重要，宜多食含铁丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪或煮粥，会有助于铁元素的补充。,二、IDA-疗效标准,1治疗反
9、应：铁剂治疗后Hb上升了15g/L，认为治疗有效；上升20g/L以上则更可靠。2符合下面标准者为治愈临床症状完全消失血象恢复，Hb升至正常值以上铁指标均恢复至正常引起缺铁的原发病治愈，病因消除，否则疗效不能持久。,二、IDA-生活指导,1.由于缺铁影响多种酶的功能，致使细胞免疫功能也有缺陷，容易产生感染。因此患者衣着要适宜，随着气候的变化而增减，预防发生感冒以及其他疾病。2. 良好的运动习惯对机体防御和综合免疫功能大有裨益。但贫血患者一般有心率加快，故运动不宜太激烈。一般采用散步、体操、气功、太极拳等运动方式。,二、IDA-生活指导,3.贫血患者多数头昏乏力，所以不宜进行高空作业；即使解大便也
10、不宜蹲的太久，起来要缓慢，以免晕倒跌伤。4.日常饮食方面要考虑铁的补充与吸收。,IDA与恶性贫血的区别,缺铁性贫血有别于恶性贫血，前者是由于缺铁，使血红蛋白合成减少，但红细胞不低；而后者是缺乏叶酸和维生素B12等造血因子，使幼稚红细胞在发育中脱氧核糖核酸（DNA）出现障碍，细胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼红细胞，并伴有神经症状（神经炎、神经萎缩）。,知识拓展,恶性贫血,恶性贫血又称为巨幼红细胞贫血，在我国较少见，病因多为妊娠、哺乳、胃吸收不良、营养不良或口服叶酸拮抗药（具有拮抗二氢叶酸合成酶，使四氢叶酸合成发生障碍的作用，如乙胺嘧啶、甲氨蝶呤）。对由营养不良、婴儿期、妊娠期所致的恶性贫血患者，可
11、选用叶酸治疗，成人一次5-10mg，儿童5mg，一日3次，同时辅以维生素B12肌内注射，起始一日25-100g、或隔日50-200g，连续2周，如伴有神经症状，每日用量可增至500g。以后每周肌内注射2次，一次50-100g，直至血象恢复正常。对药物引起的贫血，合并应用亚叶酸钙静滴治疗，一次1mg，一日1次。,三、案例分析,1. 病例描述患者，女性，30岁，半年前无明显诱因出现面色苍白、乏力、头晕，去医院检查考虑为小细胞低色素性贫血，血红蛋白为64g/L,给予铁剂口服治疗1周。患者进食正常，睡眠休息好，体重无明显变化，二便正常，无便血、血尿、呕血、牙龈出血。近1月月经量增多，上述症状加重来购药
12、。,三、案例分析,各小组讨论，得出结果，由老师点评,四、现场模拟用药指导,病例分析患者为小细胞低色素性贫血，有失血病史，考虑为缺铁性贫血。推荐用药补充铁剂：口服有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁，都有多种剂型，如因胃肠道刺激大，患者难以耐受，可在饭后服用或者选用富马酸亚铁。同时补充维生素C，有利于铁剂吸收。补充至血红蛋白恢复正常后继续补充3个月，以补充 贮存铁。另外在生活中要增加含铁食物的摄入。,五、实践评价,六、达标测试,1. 患者女，18岁，半年前因挑食，减肥出现面色苍白、心悸、乏力、去当地医院就诊，检查提示血红蛋白低，口服葡萄糖酸亚铁等，症状好转后停药。1月后上述症状加重，来医院购药。自发病以来，无头晕头痛，无发热、咳嗽、无恶心呕吐、无腹痛及皮肤黏膜出血，二便正常。请根据案例模拟问病荐药场景。2. 9个月婴儿，因长期腹泻，体质较弱，面色苍白，家长带其去医院就诊，检查示：Hb 50g/L，RBC2*1012/L，诊断为营养型缺铁性贫血，请根据此案例分析婴幼儿贫血的防治。,
