1、第十二章 妊娠晚期出血,南京医科大学第一附属医院产科 晋柏,第一节 胎盘早剥 Placental abruption,概念,妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离。,病因,1. 孕妇血管病变 螺旋小动脉痉挛或硬化，底蜕膜层与胎盘间形成血肿2. 机械因素 腹部受撞击 、脐带过短、羊膜腔穿刺3. 宫腔内压力骤减 双胎、羊水过多4. 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征,类型及病理变化,病理变化 底蜕膜出血、胎盘后血肿、使胎盘剥离 类 型： 显性剥离(revealed abruption) 隐性剥离(concealed abruption) 混合性剥离(mixed
2、 abruption)子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy ),子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。,病理生理改变,弥散性血管内凝血(DIC) （过度反应 + 矫枉过正）组织凝血活酶释放，激活凝血系统，进一步激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤溶亢进,临床表现,1sher度 胎盘剥离面 胎盘面积的1/2 症状加重 休克症状 检查：子宫硬如板状 宫缩间歇时不能松弛 胎位扪不清，胎心消失 a 无凝血障碍 b 有凝血障碍,辅
3、助检查,1B型超声检查2实验室检查（1）血常规 、肾功能等（2）DIC筛选试验 血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定（3）纤溶确诊试验凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验,诊断与鉴别诊断,病史 症状 体征 B超度胎盘早剥：前置胎盘相鉴别度胎盘早剥：先兆子宫破裂相鉴别,并发症,1弥散性血管内凝血 2产后出血：子宫胎盘卒中 3急性肾功能衰竭 4羊水栓塞 5胎儿宫内死亡 ：11.9%,预防,1防治血管病变2不强行外倒转术3羊膜腔穿刺避免误穿胎盘4避免宫内压骤减5. 避免长时间仰卧、外伤,处理,1纠正休克：新鲜血 2及时终止妊娠 阴道分娩：母儿情况良好 度、宫口已开可短时间分娩者
4、剖宫产：短时不能分娩，母胎情况恶化 子宫胎盘卒中的处理：按摩热敷,处理,3. 处理并发症凝血功能异常（1）补充血容量和凝血因子： 新鲜血、纤维蛋白原、血小板（2）肝素的应用 （3）抗纤溶治疗 肾功能衰竭：补充血容量、利尿产后出血：促子宫收缩、子宫切除,第二节 前置胎盘,Placenta praevia,前置胎盘定义,孕28周后胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎先露部,病因,尚不清楚1子宫内膜病变与损伤2胎盘面积过大3胎盘异常 （副胎盘 膜状胎盘）4受精卵滋养层发育迟缓,分类,1完全性前置胎盘 (中央性前置胎盘)2部分性前置胎盘3边缘性前置胎盘依据处理前最后一次检查决定
5、分类 胎盘前置状态:妊娠中期超声检查发现胎盘前置者,临床表现,1症状 无诱因、无痛性、反复阴道流血2体征 子宫大小与停经周数相符 先露部高浮 胎位异常 耻骨联合上方闻及胎盘杂音 因出血而继发的母、儿症状,诊断,1病史 高危人群，无痛性反复阴道流血2体征3阴道检查 一般不检查4超声检查 准确率达95 阴道B超几乎达1005产后检查胎盘及胎膜,完全型前置胎盘,鉴别诊断, 脐带帆状附着的前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 阴道壁病变,对母儿的影响,1产时、产后出血2植入性胎盘3产褥感染4胎位异常 胎儿窘迫5早产及围生儿死亡率高,处理原则, 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染 适时终止妊娠,处理,1期待疗法：期待至36周 适用于孕妇情况良好、胎儿存活 妊娠34周、胎儿体重2000克 左侧卧位、绝对卧床休息 吸氧、镇静、监护胎儿 纠正贫血 抑制宫缩 促胎肺成熟,处理,2终止妊娠 终止妊娠的指征 出血多、孕36周、胎儿成熟、胎儿窘迫 终止妊娠的方法 剖宫产：主要手段 阴道分娩：出血少、短时可结束分娩者,处理,3. 紧急转送处理 输液输血 阴道填塞纱条 腹部加压包扎,本章重点,胎盘早剥的定义子宫胎盘卒中的定义胎盘早剥的常见并发症前置胎盘的定义前置胎盘的典型临床表现是什么？前置胎盘的分类,
