1、第四节 充血性心力衰竭,心衰概述,定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一,流行病学资料,流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。,病 因,（一）前负荷过重。（二）
2、后负荷过重。（三）心肌收缩力的减弱。（四）心室收缩不协调。（五）心室顺应性减低,诱 发 因 素,（一）感染:病毒性上感和肺部感染是诱发 心力衰竭的常见诱因。（二）治疗不当、心律失常。（三）过重的体力劳动或情绪激动。（四）妊娠分娩。（五）输液（或输血过快或过量）。（六）严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。,血液动力学的变化(CO、左心室舒张末期压),心衰临床症状的基础,心室重塑(心室结构、功能的变化）,心衰发生发展的基础,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：,心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基
3、质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),Colucci ws 1998,病理生理,血流动力学改变神经体液机制心肌重构,病理生理,血流动力学改变心脏前负荷增加使心脏舒张末容积增加，心排血量增加。 特点：心脏自身调节，速度快 神经激素参与后强度、时间 不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗 激活神经激素 充盈压的显著增加进而周围组织充血,病理生理,神经体液机制交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素水平升高肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD均增多心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加血管加压素（AVP）分泌增多缓激肽水平升高,病理生
4、理,特点：心肌收缩力 周围血管收缩、血流再分配不利：加速心肌细胞死亡 增加心脏负荷,病理生理,心肌肥厚 “向心性”肥厚 “离心性”肥厚 特点：持久 不利：顺应性降低、充盈压增加 心肌能耗,心肌肥厚,向心性肥大,离心性肥大,病理生理,心肌重塑（myocardial remodeling ）：心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球形变,神经内分泌细胞因子与心力衰竭,心脏事件AMIDCM心肌炎瓣膜病变,细胞丧失心室重塑,左室舒缩功能障碍,神经内分泌及细胞因子被激活,周围血管收缩钠、水潴留器官血流减少,心力衰竭的症状体征
5、,血压下降循环血量下降反射调控失常,病理生理,心力衰竭概念的发展经历了三种不同模式的转变。心肾模式心循环模式神经内分泌过度激活模式,按起病及发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭,分 型,分 型,按心力衰竭发病的部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭,分 型,按心力衰竭发病机制收缩性心衰舒张性心衰,分 型,按病情严重程度轻度心衰中度心衰重度心衰,左心衰竭的临床表现,程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；其他症状：少尿、腹胀、乏力、心慌、纳减等。,左心衰竭的体征,两肺底湿罗音；心脏体征： 心脏病本身的体征（望、触、叩、听）； 心脏增大、心率增快、心尖区
6、舒张期奔马律。,右心衰竭的临床表现,消化系统症状：恶心、呕吐、食欲不振，腹胀，肝区胀痛；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性胸腹水、皮下水肿（特别是下垂部位凹陷性水肿）肝肿大、压痛心脏体征：三尖瓣区舒张期奔马律，收缩期杂音。紫绀,心衰症状、体征,老年人心力衰竭的特点,心血管系统不典型，易漏诊、误诊；易发生心律失常；易发生其他脏器功能障碍，如脑梗死、低氧血症、肾前性氮质血症、电解质紊乱等,诊断要点,明确的器质性心脏病症状体征,诊断实验室检查,X线检查：心脏外形、肺淤血、肺水肿及胸腔积液等征象；心电图：左心室肥厚劳损、右心室肥大；超声心动图：心脏的结构、心腔的大小、心脏的功能等。有创性血流动力学检查。,
7、重要依据,左心衰：呼吸困难右心衰：颈静脉怒张，肝肿大，下垂性水肿,鉴别诊断,支气管哮喘：青少年，过敏史，双肺哮鸣音，白色粘痰心包积液：超声心动图可确诊肝硬化腹水伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张,心功能的分级及心衰的分度,美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为、级，后三级即相当与心力衰竭的、度或轻、中、重度。,鉴别诊断,支气管哮喘：青少年，过敏史，双肺哮鸣音，白色粘痰心包积液：超声心动图可确诊肝硬化腹水伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张,级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心
8、功能代 偿期。级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝硬化。,鉴别诊断,支气管哮喘：青少年，过敏史，双肺哮鸣音，白色粘痰心包积液：超声心动图可确诊肝硬化腹水伴
9、下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张,心衰概述,中医学关于心衰见于“心悸”、“喘证”“水肿”、以及“虚劳”。,病因病机,病位在心，与脾、肺、肾三脏相关；病机：心之气、血、阴、阳亏虚为本，肺、脾、肾三脏功能失调致血瘀、水饮，夹寒、热或痰浊分型： 虚劳脏衰 复感外邪 痰阻水停 瘀血阻滞,中医治疗,辨证要点：辨阴阳气虚辨水肿、血瘀辨脏腑治疗要点：补气：补益心气，同时温养滋阴活血：活血化瘀，或益气化瘀、温阳化瘀利水：利水渗湿，或益气利水、温养利水、化瘀利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、温肾利水,气阴两虚证,症状：心悸、气短，活动则加重，神疲乏力，头晕，少寐，自汗盗汗；舌红或淡红，脉细数无力或结
10、代。治法：益气养阴。方药：生脉散、炙甘草汤加减。药用党参或人参、炙甘草、麦冬、玉竹、五味子、白芍、丹参、赤芍。随证加减：阴虚甚者加北沙参、女贞子；阴虚火旺者加知母、黄柏；肢体水肿明显者加茯苓、车前子。,气虚血瘀证,症状：心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，胸胁满闷，胁下痞块或有水肿，咳喘，纳差腹胀；舌黯有紫斑，脉细涩或结代。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤加减。药用炙黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙。随证加减：气虚甚者加党参或人参、炙甘草；阳气不振加桂枝；瘀血久积加水蛭。,痰饮阻肺证,症状：心悸气短，痰涎上涌，喘促不得卧，咳吐粉红色泡沫样痰。胁胀，脘腹痞满，肢体水肿；舌淡，苔白，脉
11、细数。治法：泻肺逐饮。方药：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。药用葶苈子、大枣、桑白皮、北五加皮、厚朴、杏仁、车前子、泽泻。随证加减：脉细数无力者加人参、黄芪；阳微欲脱者加人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎。,阳虚水肿证,症状：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色苍白或见青紫，全身水肿；舌胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代。治法：温养利水。方药：真武汤合五苓散加减。药用附子、干姜、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、葶苈子、益母草。随证加减：阳虚甚者加北肉桂；气虚甚者加人参、黄芪；血瘀明显加丹参、桃仁、川芎；肾不纳气加蛤蚧、 紫河车；兼咳嗽、痰黄而稠加桑白皮、鱼腥草、川贝。,中成药,心宝丸芪苈强心胶囊参附强心
12、丸参附注射液、参麦注射液,其他疗法,针灸推拿气功药膳,西医治疗,治疗原则和目的1、提高运动耐量，改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；3、降低死亡率。,西医治疗,治疗原则和目的1、提高运动耐量，改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；3、降低死亡率。,心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略 改变衰竭心脏的生物学性质。,Bristow MR, Circulation, 2000,西医治疗,治疗原则和目的1、提高运动耐量，改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；3、降低死亡率。,标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应
13、用，或14联合应用,利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用,ACEI 逆转心室肥厚， 是心衰治疗 基石,ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者,受体阻滞剂,所有有症状的心
14、衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。利尿剂以最小有效量维持。,利 尿 剂,标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用,急性心力衰竭的治疗,吸氧（高流量鼻导管吸氧）坐位或高枕卧位；快速利尿：速尿20-40mg iv吗啡: 10mg + N.S.10ml 3ml iv, 可每隔10分钟重复，2-3次；氨茶碱：0.25-0.5 + G.S.或N.S.250-500ml
15、iv血管扩张药剂：硝普钠、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血压）洋地黄类药物：西地兰0.2-0.4mg + G.S. 10ml iv,慢性心力衰竭的治疗,一、病因治疗 1.治疗原发病； 2.消除诱因。二、减轻心脏负荷 1.休息； 2.控制盐的摄入； 3.利尿剂：HCT、呋塞米、安体舒通； 4.血管扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠。,慢性心力衰竭的治疗,三、增强心排血量 1.洋地黄类：地高辛、西地兰； 2.受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺； 3.磷酸二酯酶峰抑制剂：米力农。四、RAAS系统药物：ACEI、ARB药物。五、受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。,应用地高辛在于改善心衰患者
16、的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用,研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K、低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,临床试验表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑应用。,ARB 在心衰的应用,ARB治疗
17、心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂的病人ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦(Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用,未证实有效、不推荐应用的药物：,间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗,应尽量避免应用的药物：,大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂(NYHA I、II、III、IV级),b-阻滞剂,(主要为NYHA II、III级),(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定),调护与预防,1.积极治疗原发病，是预防心衰的根本措施（病因）；2.积极预防和控制感染（诱因）；3.避免过度劳累和情绪激动，适当进行体育锻炼，提高心脏的代偿能力（调护）；4.宜低盐、富含营养且易消化饮食。,
