1、糖尿病与糖化血红蛋白,Shanghai Sysmex L.T.D,糖尿病的概述,定义： 糖尿病（Diabetes mellitus）是一种多病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素（Insulin）分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。,摘自1999年（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）,糖尿病的概述,发病率： WHO数据表明：全世界糖尿病患者一亿. 1994年中国19省市25万人普查,糖尿病患病率为2.51%(约6275人). 2000年全国糖尿病患者约2000-3000万人. 2010年将有6000万糖尿病患者. 新患者正以每年1的速率增加!,流行病学的特点：1)低患病
2、率,但患者人数在世界上居第二位(美国)2)患者人数多,发病率低,约有3/4未被发现,1/4被检出, 90%-95%为2型， 5%为1型3)有症状与无症状糖尿病患病率之比约为1:14)患病率增长快,0.7%-1.1%5)遗传对发病的影响,微血管并发症大血管并发症6)人群中糖耐量异常(IGT)患病率肾糖阈,尿中糖多,尿次数/尿量增多（6080%） 2) 多饮-尿多使体内水分减少,126mg/dl),糖尿病诊断,人的血糖调节,血糖,来源,1）进食中的多糖（淀粉）2）空腹时分解肝糖元3）蛋白质，脂肪等非糖 物质在肝脏的糖异生,去处,1）细胞中氧化分解，产生能量2）在肝脏合成肝糖元，肌肉中合 成肌糖元，
3、贮备能量3）在肝脏转化为蛋白质，脂肪4）转化为核糖，脱氧核糖5）血糖高，肾糖阈时从肾脏排出 （8.96-10.08mmol/L),人的血糖调节,蛋白质 氨基酸,消化,吸收入血,碳水化合物 葡萄糖,消化,吸收入血,脂肪 脂肪酸甘油,消化,吸收入血,血糖,人蛋白质,人脂肪,糖异生,糖异生,糖原,酮体,血糖,细胞分泌胰岛素,组织利用,升高血糖途径,降低血糖途径,一天中的血糖变化,100,200,mg/dl,血糖,时间（小时）,4 7 12 18 22,早餐 午餐 晚餐,黎明现象,空腹血糖3.3-6.1mmol/L餐后0.5-1小时8.9mmol/L餐后2小时8小时不进食) l75G OGTT 2小时
4、血糖11.1毫摩尔/升(200mg/dl) 符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。,糖尿病的治疗,“三级预防”体系 目的是做到早发现、早诊断、早治疗，糖尿病的两大特点是“终生性”和高度的“可预防性”，因此在治疗上强调糖尿病的“三级预防”，即： 一级预防是通过干预治疗控制糖耐量异常（IGT）患者 发展到糖尿病。 二级预防是防止已患有糖尿病者出现并发症。 三级预防是已有并发症的患者减少病死、病残率。,糖尿病的治疗,临床治疗 1996年国际糖尿盟（IDF）召开大会，确认了当今公认的糖尿盟五大治疗原则，他们是： 1、宣讲教育：防治的重点 相关知识的宣传和普
5、及为糖尿病防治的重点，“高质量的糖尿病及其并发症治疗，取决于对糖尿病病人的教育。,糖尿病的治疗,大型医院成立糖尿病防治研究中心（简称糖尿病中心）。开办面向糖尿病病人的科普读物 l 糖尿病家园创刊 l 糖尿病之友创刊糖尿病教育网站的设立 “世界糖尿病日”的设立：WHO把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，并把糖尿病相关知识的宣传和普及作为该病防治的重点。,糖尿病的治疗,2、合理饮食：防治的基础 强调定时定量，糖尿病患者应遵循医嘱，合理饮食，既保证机体的需要，又不加重胰岛的负担，从而有效的控制糖尿病。,糖尿病的治疗,3、药物治疗：抓主要矛盾，较好的控制血糖。 目前用来控制血糖来治疗糖尿病的药物
6、可分为口服降糖药与胰岛素，而口服降糖药又主要有五类，即：磺脲类：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，适于胰岛还有部分功能的患者，如优降糖、达美康。双胍类：增加人体对葡萄糖的利用，如降糖灵、降糖片。-糖苷酶抑制剂：延缓消化道对葡萄糖的吸收，如拜糖平。噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂。餐后血糖调节剂：迅速刺激体内胰岛素分泌，如诺和龙。,糖尿病的治疗,4、血糖监测：必要前提 DM治疗目标是控制血糖使其尽量接近正常，进而减少糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，提高病人的生活质量，而达到这一目标的必要前提就是良好的血糖监测。血糖监测在糖尿病病人的生活中有着重要的地位，只有通过良好的血糖监测才能为调整饮食、调整运动、改变
7、药物治疗提供正确的参考，否则，糖尿病治疗、药物剂量调整、饮食运动调整都很难实施！,1、正确区分血糖、尿糖、HbA1c检测的临 床意义，认识HbA1c检测意义重大、不可 替代。 血糖、尿糖和糖化血红蛋白检测都是反映血糖控制好坏的检查指标。正确区分他们各自的含义很有必要。 l 血糖：反映某一点（测定当时）的血糖水平。 l 尿糖：反映过去几小时（上次排尿到这次排尿） 中血糖的平均水平。但准确性差。 l 糖化血红蛋白：反映23月来血糖的平均水平。,由此我们不难看出，三个指标都是反映血糖控制情况，只是反映什么时间的血糖水平有所不同。,糖尿病的治疗,糖化血红蛋白是一个非常重要的血液检查指标。糖化血红蛋白就
8、是人体内血红蛋白的糖化比例，正常人的值为4%6%，糖尿病因为血糖升高，因此其血红蛋白的糖化比例也会明显升高，超过6%。 血糖监测中一定做好详尽的记录。,糖尿病的治疗,监测意义：糖化血红蛋白反映过去23个月来血糖的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。因此对它进行测定，可以比较全面了解过去一段时间的血糖控制情况如何，同时现在的研究已明确证实：糖化血红蛋白水平的高低直接影响将来各种慢性并发症的发生和发展。从这个角度出发，定期监测糖化血红蛋白有非常重要的意义。,糖尿病的治疗,定期常规检查下列项目有助于指导糖尿病用药和及早发现糖尿病并发症：l肝功能、肾功能，每半年一次。l眼底检查，每半年至一年
9、一次。l尿微量白蛋白排泄率，每半年至一年一次。l 糖化血红蛋白，每二至三个月一次。l 血糖及尿常规，每月至少一次。,糖尿病的治疗,5、适当运动：防治的重要组成部分 运动有助于控制血糖、调整体重、改善脂类代谢，适当的运动对2型糖尿病慢性并发症的防治以及寿命的延长非常有益。,关于糖化血红蛋白 (HbA1c),是非酶促蛋白糖化,葡萄糖可以和体内很多蛋白质中的氨基呈无需酶催化,不可逆地以共价键结合的过程.反应速度主要取决于血糖与蛋白质的接触时间,这种交叉反应为糖化作用,被糖化的蛋白称为糖化血红蛋白. HbA1c的多少与葡萄糖的含量高低呈正相关系,间接反映血糖浓度的改变,及机体糖代谢的状态.,参考值:
10、电泳法：占Hb总量的5.6%7.5% 柱层析法：占Hb总量的6%9% 高压液相色谱法： HbA1a 1.6% HbA1b 0.8% HbA1c 3%6%,参考值:HbA1c正常参考值6.5%临界值(6.5-7.5%)病理状态时7.5%糖尿病患者HbA1c7%时 ， 说明血糖水平控制较好,Hemoglobin,Hb structure -N %HbA0 22 - 90%HbA2 22 - 2.5%*HbF 22 - 1.0%*HbA1a1 22 F-1.6-DP 1.0%HbA1a2 22 G-6-DP 1.0%HbA1b 22 ? 1.0%HbA1c 22 Glucose 4-6%*HbA1d
11、 22 ? -Hb的蛋白质部分叫珠蛋白，它是由两对肽链组成的四聚体。每条肽链各接合一个血红素，故每分子Hb均含有4条肽链和4个血红素。,Hb中90%HbA0(22)2.5%HbA2(22)0.5%HbF(22),HbA1 Chromatography分层HbA1a1,HbA1a2,HbA1b,HbA1c,Hemoglobin糖化反应,Hemoglobin, chain-NH2+,glucose,快速,慢速,HCO IHCOH IHOCH IHCOH IHCOH ICH2OH,HCN-chain IHCOH IHOCH IHCOH IHCOH ICH2OH,CH2NH-chain ICO IHO
12、CH IHCOH IHCOH ICH2OH,Aldimine（Schiff碱)(Labile HbA1c)不稳定型A1c,Ketoamine（酮胺化合物）(Stable HbA1c)稳定型A1c,两种方法：(1)将A1从 HbA中分离 ,对 A1组分 (A1a+A1b+A1c+A1d)进行分离定量. (2)分离定量分析 A1c亚组分.,测定方法,(1)电泳法(2) 亲和层析(3)免疫分析(4)离子交换层析(5) HPLC,HPLC(high performance liquid chromatography),基于Hb链N末端缬氨酸糖化后所带电荷不同而建立的.在中性pH条件下,HbA1c携带的
13、正电荷相对较少,因此可通过HPLC法将与其它组分(HbA1c,HbA1b,HbA0,HbA2)区分开. (约有10-20%HbA1c),HbA1c,HbA1c,测定的 HPLC法和免疫法的比较,HPLC法 免疫法测定内容 A1a,A1b,sA1c,Ao sA1c标准化 二次标本的直接校正 , 与HPLC作相关补正前处理 不要 必须再有血细胞稀释大量标本处理 较烦 容易 VHb影响 可识别 不可识别重复性 1% 3%,HbA1c及其临床意义,传统上糖尿病的诊断与治疗都是以空腹血糖和口服糖耐量实验为参考指标，但血糖测定只能反映出被测者当时的血糖水平，与被测者的身体状况、用药情况和抽血时间都有关系，
14、波动较大，不能反映出被测者较长时间范围内的血糖情况。,HbA1c及其临床意义,随着科学技术的进步，基础医学与临床医学的不断发展，对糖尿病的研究越来越深入，对糖化血红蛋白在糖尿病诊断与治疗上的价值越来越明确，为糖化血红蛋白分析仪在临床的进一步推广应用打下了良好的基础。,HbA1c及其临床意义,对糖尿病及其并发症预防和治疗的两项研究 在20世纪与21世纪之交的这一段时期正是内分泌治疗学上的丰收期，许多项多中心、大样本、随机、对照、平行、队列群组(Cohort)、系列剂量、长疗程的临床试验的结果已经、正在或将被揭晓。最典型的例子是1993年结束的美国1型糖尿病并发症试验(DCCT)及于1998年总结
15、发表的历时20年的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)。,HbA1c及其临床意义,血糖控制 在DCCT中，强化治疗组(每日注射胰岛素3-4次或用胰岛素泵治疗，每日测血糖数次，按需随时调整剂量)与常规治疗组(每日注射1-2次中、长效或混合胰岛素)相比，在平均疗程6.5年期间，两组糖化血红蛋白(HbA1c)中位数相差1.7%(7.2%比8.9%)，强化治疗组的视网膜、神经及肾脏病变减少50%-70%，大血管病变(心血管原因死亡、心肌硬化和重要周围血管病变)合并统计，减少41%。,HbA1c及其临床意义,血糖控制 在UKPDS研究中，患者被追踪调查了10.0年(中位数)，共有53000病人年，因此这是
16、在2型糖尿病中迄今为止较大的研究。 在整个研究过程中，常规治疗组及强化治疗组中患者HbA1c 及空腹血糖水平的持续上升，反映了2型糖尿病病程的自然进展过程，以及b细胞功能的进行性退化。,HbA1c及其临床意义,在血糖控制上，强化治疗可以产生较为积极的影响。在强化治疗组中，于研究开始后的第一年就已见到有HbA1c水平的显著改善， 并且在整个研究过程中均维持着这种改善。 在10年后，常规治疗组及强化治疗组间，HbA1c水平的绝对差异为0.9%(7.0%vs.7.9%，p0.0001)。,HbA1c及其临床意义,HbA1c及其临床意义,糖化血红蛋白的临床意义主要体现在以下几点： 1、增高：测定b1c
17、可以了解糖尿病人在23个月的血糖控制情况。此外，用含葡萄糖的透析液作血透的慢性肾衰病人，地中海贫血和白血病病人亦增高。 降低：溶血性及失血性贫血，慢性肾衰，慢性持续性低血糖症等。,HbA1c及其临床意义,2、糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为轻症、2型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标。但不是诊断糖尿病的敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验，可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。,HbA1c及其临床意义,3、正常人的糖化血红蛋白6.0。如果9时，说明患者存在着持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。因此，临床经常以糖化血红蛋白作为监测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。,HbA1c及其临床意义,4、对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、 死胎，以及急、慢性并发症发生发展的 监督具有重要意义。 5、对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖（测血糖当然增高）抢救者，急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。,HbA1c及其临床意义,6、对于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。 总之，糖化血红蛋白是一项说服力较强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，能反应糖尿病患者2个月以内的糖代谢状况，同时与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切，在糖尿病学上很有临床参考价值。,
