1、休 克赵 娜,石河子人民医院重症医学科,一、概 论,休克（Shock） ：系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。,休克的分类,病因分类,低血容量性休克（Hypovo1emic Shock） 感染性休克（Septic Shock）创伤性休克（Traumatic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock）神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,血流动力学分类,分布性休克心外阻塞性休克失血、失液性休克,较多见而且特征性的是感染性休
2、克。区别 血流动力学发展阶段 细菌学 受体学暖 高排低阻 休克早期 G+B多见 冷 低排高阻 休克晚期 G-B多见 ,感染性休克 分型,病理生理机制,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤,MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克期(淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期(微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,原 始病 因,有效循环血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损
3、坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,临 床 表 现,病理分期: 代偿期 失代偿期 不可逆期,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克代偿MODS,休克的分期及临床表现分 分 临 床 表 现 估计失血量期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%）代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 充
4、盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,临 床 观 察,神志改变意识、精神血压改变脉压、脉搏改变细速、微弱呼吸改变RR、PaCO2、呼吸费力、辅助呼吸肌参与运动尿量改变尿量少、比重高皮肤改变苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差、皮肤花斑,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实 验 室 检 查,血 生 化,各脏器功能,判断出
5、凝血,判 断肾功能消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）： 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。 正常值：0.491.18kPa（512cmH2O） CVP ：示心负荷加重 CVP ：示容量不足（2）肺毛细血管楔压（PCWP） 了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP ：示血容量不足 PCWP
6、 ：示肺循环阻力增加（3）心输出量（CO）和心排血指数（CI）,中心静脉压与补液关系,CVP BP 原 因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心纠酸扩血管 血容量相对过多高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,治 疗 原 则,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）,异丙肾上
7、腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克： 4-8g/min,治疗 血管活性药物,纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,救 护 原 则,迅速解除致病危险因素尽快恢复有效循环血量有效的微循环障碍纠正改善心脏功能和维持正常代谢根据病情做出相应处理和诊疗,紧 急 处 理,有效地镇痛 保持病人安静，就地抢救及时的保暖 休克卧位：头、腿抬高30保持呼吸道通畅 迅速建立2条以上V通道止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗紧急准确的采集血标本，查血型，
8、配血密切监测患者CVP、肾功、ECG、出入量,休 克 的 评 估,休 克评 估,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量 0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压 30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30 ,5、收缩压 90mmHg,休 克 指 数 的 应 用,休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.5-0.7 ，最大值为5（收缩压0时） 休克指数为 提示 失血失液约为循环量23% (成人1000ml) 休克指数为1.5 提示 失血失液约为循环量33% (成人1500ml)休克指数为2 提示 失血失液约为循
9、环量43% (成人2000ml）,误 区,只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -心包填塞，只要抽出积液 -心肌缺血，改善供血 -只补液，不看尿量强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？,护理诊断与护理问题,体液不足与失血、失液、 体液分布异常有关组织灌流量改变与有效循环血量减少有关气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关潜在并发症多器官系统衰竭（MSOF),护 理 措 施,尽快建立静脉通路保持气道通畅、吸氧维持生命体征的护理环境安静、空气
10、新鲜及休克体位,扩充血容量的护理,建立两个以上的静脉通路，最好可以中心静脉置管。观察生命体征以及CVP，调整输液的量及速度，保持输液通畅。观察尿量与尿比重 小时尿量 30ml/h。准确记录出入量，注意依据病情随时监测。,改善组织灌流的护理,使用扩血管药物（血容量补足）适时停用缩血管药物小剂量 ，低浓度，慢速度,维持呼吸功能的护理,给予氧气吸入。密切监测SPO2。及时气管插管或者气管切开，给予呼吸机辅助呼吸支持。,体温异常的护理,保暖降温库存血复温严密监测体温变化,皮肤受损和意外受伤,翻身，按摩受压处皮肤保持床单元干净、整齐意识烦躁病人给予适当约束，加放床栏，防止意外,防止感染,严格无菌操作合理使用抗生素做好皮肤护理，口腔护理加强人工气道的护理，改善肺部并发症加强留置导尿的护理，避免上行泌尿系感染心理护理,健康教育,加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识发生高热或感染时应及时就诊,谢 谢 ！,
