1、儿童糖尿病,李婷婷 急诊,定义,糖尿病（diabetes mellitus,DM)是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖升高，尿糖增加的一种病症，是小儿最常见的内分泌代谢病之一，分为原发性和继发性两类。,原发性糖尿病：胰岛素依赖型 （IDDM）型糖尿病 胰岛 细胞破坏，胰岛素分泌不足所造成，必须使用 胰岛素， 98%儿童糖尿病属于此类 非胰岛素依赖型（NTDDM）型糖 青年成熟期发病型（MODY）继发性糖尿病：由遗传综合征、内分泌疾病、胰腺疾病、药物引起 妊娠糖尿病 在妊娠期间新诊断的IGT和糖尿病.,流行病学,我国儿童糖尿病发病率5.6/10万,低于欧美国家，但社
2、会经济的发展和生活方式的改变，儿童糖尿病发病率有逐年增高的趋势。46岁和1014岁为型糖尿病的高发年龄，1岁下发病少见。重点学习IDDM。,病因,(一)遗传因素(二)免疫因素(三)环境因素: 1.饮食因素:有研究发现,过早断母乳和生后8天内加食牛奶是1型糖尿病的危险因素. 2.病毒感染:大量流行病学研究发现:流行性腮腺炎,风疹,柯萨奇,巨细胞病毒感染可能与1型糖尿病的发病有关. 3.其他: 接触某些有毒化学物质可能与1型糖尿病的发病过程有关.,发病机制,1型糖尿病临床表现,起病较急，发病时间较明确.常因感染，饮食不当，情绪激惹而诱发。除一般消瘦外,最常见的阳性体征为脱水.典型糖尿病症状为多饮，
3、多尿,多食和体重减轻,即“三多一少.”婴幼儿多饮多尿不易被发现，容易很快发展为脱水及酮症酸中毒。学龄儿童可发生遗尿。多食并非儿童糖尿病必有的症状，部分病人食欲正常或减低。,儿童医院资料显示:40%患儿以DKA起病.由于胰岛素绝对缺乏导致患儿摄食后合成代谢障碍,血糖升高,高血糖超过肾糖阈值(9.4-10mmol/L)时引起渗透性利尿,排泄大量含葡萄糖的尿液,导致能量丢失和脱水,因而临床表现“三多一少.”儿童糖尿病约半数的孩子以酮症酸中毒(DKA)为首发表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。表现为起病急，恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，“三多一少”症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。
4、血气分析：代酸，血清钠，氯。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。如不及时诊断和正确治疗患儿会有生命危险。,特殊自然病程,急性代谢紊乱期 1月内确诊，20%DKA,20%40%糖尿病酮症，无酸中毒；其余为高血糖、糖尿和酮症暂时缓解期 约75%胰岛素治疗后，临床症状消失 胰岛素减量，或少数不用胰岛素，持续数周或半年以上。此期定期检测血糖，尿糖。强化期 血糖增高和尿糖不易控制，胰岛素用量逐渐增多或突然增多。永久糖尿病 青春期后，病情稳定，胰岛素用量恒定。,诊断检查,1.尿液检查 尿糖阳性（重要） 尿酮体：阳性时酮症酸中毒 尿蛋白：了解肾病变情况 2.血液检查血糖：空腹全血或血浆血糖浓度
5、分别6.7mmol/L,或当患儿有“三多一少”症状，尿糖阳性，1日内任意时刻（非空腹）血糖11.1mmol/L时可诊断为糖尿病。血脂：血清胆固醇、三酸甘油脂和游离脂肪酸明显增加。血气分析：PH7.3，HCO3-1U/kg/day.,胰岛素治疗方案很多，国内外常用的有：1、每日2次注射方案（简易方案）短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的混合剂分别于早餐前和晚餐前2次注射。此方案最常用，最方便，易于被家长和患儿接受。早上：全日总量的2/3，晚上：全日总量的1/3。短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的比例约为1：2。,2、每日3次注射方案：如：早餐前：混合胰岛素，午餐前：短效或速效胰岛素，晚餐前或睡前：
6、混合胰岛素，或为其他类似的方案。3、基础-餐前大剂量（basal-bolus）方案： 每日主餐前注射短效（或速效）胰岛素类似物，在睡前注射中效或长效胰岛素。 夜间的中、长效胰岛素可能需要全日总量的30-50%（一般先按30%计算），其余的量以速效或短效分成3-4次，于每餐前注射。 如果以速效胰岛素作为餐前注射用，则夜间使用胰岛素的比例要高一些。,4、多次注射方案（强化方案）： 初始剂量以0.6-0.7U/kg/d开始。如每日注射4次，取每日总量的25-30%作为睡前注射，余下的70-75%以短效胰岛素分3次分别在早，中，晚餐前注射。 其后，需要根据血糖，尿糖检测结果进一步调整以达到胰岛素与进餐
7、、运动相匹配。5、持续皮下胰岛素泵治疗（RI） 基础量： 餐前大剂量：,糖尿病酮症酸中毒(DKA),感染，饮食不当，延误诊断，中断胰岛素治疗是糖尿病酮症酸中毒的主要诱因。年龄越小，发病率越高。DKA是糖尿病的严重并发症,是儿童1型糖尿病最常见的死亡原因之一.对不明原因的酸中毒,昏迷者应先了解有无糖尿病病史,并进行尿糖,血糖和电解质检查,及时确定有无糖尿病和DKA的可能性.,DKA定义,糖尿病酮症酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。,DKA发病状况,新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济
8、状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15一70。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20，浙江为43。国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发病率可高达25，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4。 (DKA是儿科临床最常见的内分泌急症之一, 20% 30%的糖尿病患儿以DKA起病)。,通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WB
9、C增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时可发热。,DKA临床表现:,恶心，呕吐，腹痛等消化道症状。不同程度的意识改变：精神萎靡,嗜睡,反映迟钝,重者可出现昏迷.小婴儿症状隐蔽,可表现为上述症状,也可仅表现为食欲减退,易激惹,反应弱等.查体常有脱水貌,面颊潮红,口唇樱红,呼吸呈慢而深的Kussmol呼吸,呼出的气体有酮味(烂苹果味).部分重症患儿伴有休克.如糖尿病患儿出现上述症状,实验室检查:大量尿糖,尿酮体阳性,血糖11.1mmol/L,血气分析:PH7.3, HCO3 5 mmol/ (L h) ,可适当增加液体中葡萄糖的质量浓度( 10%甚至12. 5% )以防止低血
10、糖。,治疗-胰岛素的应用注意点1,1.只有当通过急诊复苏休克完成完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才可以使用，可以避免钾突然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。2.在纠正脱水补液的最初60-90分钟内，即使不用胰岛素血糖也可以下降。3.小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法。4.可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度：1U/ml最好用输液泵。5.胰岛素剂量0.1U/kg/h特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h,DKA治疗中评估(临床),1生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等。2意识状态：建议采用Glasgow评分法进行评估，评估有无脑水肿可能。3出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及
11、口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。4胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。5尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。 每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2-4 h测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每2-4 h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。6再确认诊断及其病因（感染？停药？初发病人？外伤？医源性？）7仔细寻找有否感染依据（血、尿、咽拭子培养寻找感染源、感染指标？）,补钾,治疗前低即补治疗前正常：尿量40ml/h，补 尿量40ml/h，不补治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补酮症酸中毒纠正后口服数日,纠正酸中毒,一
12、般不纠酸，以防脑水肿！1.PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。2.当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,5消除各种诱因积极治疗各种合并症,休克严重感染 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿,DKA的护理,绝对卧床休息。吸氧。使用心电监护，定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。观察患者的皮肤、粘膜等。如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明DKA症状仍未改善，应及时调整输液速度。,预防感染 糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感 染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防 为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病 者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁 护理。,3.按时采集血标本 为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供 数据，及时调整各种治疗方案,避免给病人增加痛苦及延误病情。1.血液标本2.尿液标本,4.饮食疗法 是糖尿病整体治疗的基础，合理控制每日总热量摄取，蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养物质比例适当。 以高热量，易消化吸收，能及时补充病人每日所需热量为原则。待病情稳定后过度到正常糖尿病饮食。,国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案,
