1、抗生素的合理应用,常用的抗菌药物,-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类不典型-内酰胺类 碳青霉烯类单环类氧头孢烯类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 四环类素 多肽类 甲硝唑,Your site here,Company Logo,青霉素类(一),青霉素G(苄青霉素) 为天然窄谱抗生素，毒性低，对敏感菌疗效仍好。但肺炎链球菌对青霉素耐药性增加是一个全球性趋势，目前认为对PSSP（青霉素敏感的肺炎链球菌）引起的CAP，首选青霉素G或阿莫西林;对PISP（青霉素中敏的肺炎链球菌）引起的CAP，须加大剂量，Penicillin G200万u Q6h。或改用头孢类等。,Your site here,Com
2、pany Logo,青霉素类(一),耐酶青霉素类 抗菌谱与青霉素相似，但能抵御青霉素酶的攻击。 如邻氯青霉素、双氯西林，苯唑青霉素。主要用于产青霉素酶金葡菌感染。甲氧西林只作为金葡菌耐药的标志，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）具有多重耐药，仅对万古霉菌、替考拉宁、亚胺硫霉素、环丙沙星、奈替米星等敏感。,Your site here,Company Logo,青霉素类(二),氨基青霉素类 如氨苄西林和阿莫西林（羟氨苄青霉素）,广谱抗生素，对-内酰胺酶不稳定。两者活性相当. 对D组肠球菌、流感嗜血杆菌等的抗菌作用则优于青霉素G。 羧基青霉素类 如羧苄西林、替卡西林和替莫西林，在抗绿脓杆菌和吲哚阳性变形
3、杆菌方面有良好效果。,Your site here,Company Logo,青霉素类(二),酰氨基青霉素 如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。对绿脓杆菌及部分革兰氏阴性菌活力强。 脒基青霉素 如美西林，匹美西林。为其口服脂化物。对革兰阴性菌有强大抗菌作用。,Your site here,Company Logo,头孢菌素类（一）,第一代头孢菌素 代表药物：头孢唑啉（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢噻吩（先锋号） 抗菌特点：对革兰氏阳性菌作用较强，有广谱抗菌活力，包括金葡萄（除MRSA）、表皮葡萄球菌、链球菌属除肠球菌），大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、多数厌氧菌。 耐
4、青霉素酶，但对-内酰胺酶不稳定； 不能透过血脑屏障。,Your site here,Company Logo,头孢菌素类（二）,第二代头孢菌素 代表药物：头孢呋新（cefuroxime，西力欣）、头孢呋新酯（Cefuroxime axetil，新菌灵）、头孢克罗（cefaclor，希刻劳）、头孢孟多 抗菌特点：对革兰阳性球菌的作用比第一代减弱，对革兰阴性菌的作用增强，但不如第三代。对沙雷菌属、不动杆菌属、绿脓杆菌等无效；本类品种中头孢呋新对-内酰胺酶较稳定,头孢孟多的耐酶能力较差。,Your site here,Company Logo,头孢菌素类（三）,第三代头孢菌素 静脉制剂：头孢噻肟（凯
5、福隆）、头孢三嗪（菌必治）、头孢哌酮（先锋必）、头孢他啶（复达欣）、头孢地嗪（莫敌）。 抗菌特点：对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌作用；部分品种对绿脓杆菌有强大抗菌活性；对-内酰胺酶高度稳定，头孢哌酮较弱；能通过血脑屏障，可用于中枢神经系统感染；头孢地嗪既可杀菌又具有生物反应调节作用。,Your site here,Company Logo,头孢菌素类（四）,第四代头孢菌素 代表药物：头孢吡肟（吗斯平）、头孢匹罗、头孢克里定。 抗菌特点：对革兰阳性菌（包括产青霉素酶金葡萄）作用优于第三代头孢，与第二代相似。对革兰阴性菌有强大抗菌能力，相当或优于第三代头孢菌素。对-内酰胺酶包括诱导产生的染色体酶十分
6、稳定，对耐第三代头孢菌素的菌株亦有抗菌能力。,Your site here,Company Logo,代表药物： 头孢美唑（ 先锋美他醇）、头孢西丁（美福仙）、头孢替坦（头霉双硫唑）、头孢米诺钠（美士灵）。抗菌谱：对耐药菌所产生的内酰胺酶稳定，对厌氧菌有抗菌活性（二代头孢+ 抗厌氧菌）。与头孢类不同：在化学结构上与头孢菌素相仿，但其头孢烯母核的7位碳上有甲氧基。,头霉素类抗生素,Your site here,Company Logo,头孢菌素类药物的不良反应,过敏反应： 发生率310%；头孢哌酮，头孢三嗪较多见，青霉素与头孢菌素交叉过敏率为37%。 肾毒性：第一代头孢菌素，尤其是头孢噻吩、头孢
7、噻啶有一定肾毒性，其余的品种在常规剂量下对肾脏无明显损害。肝毒性血液系统影响 影响血小板的聚集：拉氧头孢（噻吗灵），酰氨基青霉素类（哌拉西林）直接影响肝内维生素K的合成：头孢哌酮，头孢三嗪等。,Your site here,Company Logo,头孢菌素类药物的不良反应,戒酒型反应（disulfiram-type reaction） 表现为潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速，呼吸增快，偶可产生低血压和意识模糊。腹泻 二重感染,Your site here,Company Logo,不典型-内酰胺类,碳青霉烯类 代表药物为亚胺培南，对需氧革兰阳性和阴性菌、厌氧菌、以及多种耐药菌株均有良好作用。
8、与等量的肾上皮细胞去氢肽酶抑制剂西司他丁联用，合称为泰能。新品种尚有美平及克倍宁 。有肾毒性作用，中枢毒性作用（肌颤，癫痫）。,Your site here,Company Logo,不典型-内酰胺类,单环类 代表药物为氨曲南（菌克单），对多数需氧革兰阴性杆菌敏感，对革兰阳性球菌无效。 氧头孢烯类 包括拉氧头孢（噻玛灵）和氟氧头孢（氟玛灵），常将其列入第三代头孢菌素。,Your site here,Company Logo,不典型-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 包括克拉维酸（棒酸）和舒巴坦，青霉烷砜，新近开发的新品种为他唑巴坦。抑酶作用强度依次为：他唑巴坦，克拉维酸，舒巴坦。 与青霉素、头孢菌素
9、合用：氨苄西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉维酸，替卡西林-克拉维酸，头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦。保护了-内酰胺类抗菌素免受酶破坏，扩大抗菌谱和增强抗菌活性。,Your site here,Company Logo,氨基糖甙类（一）,第一类：由链霉素菌属的培养液提取，包括：链 霉素，卡那霉素等。 第二类：由小单孢菌属的培养液提取，包括庆 大霉素、小诺霉素等。 第三类：半合成氨基糖甙类，包括：阿米卡星 （丁胺卡那 amikacin）、奈替米星。,分类,Your site here,Company Logo,氨基糖甙类（二）,水溶性好、性质稳定，具有广谱抗菌作用，包括需氧革兰阴性杆菌，葡萄球菌
10、属，某些品种对结核分枝杆菌有良好抗菌作用。此类品种胃肠道吸收不良，仅能肌注或静脉注射给药。具有较长的抗生素后效应（post-antibiotic effects, PAE）。,抗菌特点,Your site here,Company Logo,氨基糖甙类（三）,不良反应,神经肌肉阻滞作用 发生机制为抑制突触前乙酰胆碱释放和阻滞突触后的乙酰胆碱受体。临床表现为呼吸衰竭、肢体瘫痪，对心肌及血管平滑肌的抑制较少。一旦发生，可应用新斯的明及钙剂治疗。 耳毒性 机制为破坏柯蒂器的内毛与外毛细胞 ，发生是不可逆的。 肾毒性 主要选择损伤肾皮质细胞，引起近曲小管功能和结构损害。,Your site here,
11、Company Logo,大环内酯类,抗菌特点 对革兰阳性细菌有强大抑制作用 对某些革兰阴性细菌也有较强的抑制作用 对支原体,衣原体,军团菌及螺杆菌亦高度敏感 具有口服生物利用度好、组织浓度高、能透入细胞 内等特点，对细胞内感染有效 仍列为CAP首选药物 CAP中非典型致病菌多 新型大环内酯类药物对流感嗜血杆菌活性增加 大环内酯类药物组织浓度远高于血浓度,Your site here,Company Logo,喹诺酮类 （一）,抗菌特点 1 对细胞组织的穿透力增强，在肺组织浓度高2 口服后生物利用度增高，半衰期长，在体内分布广泛3 适用于治疗各型感染 4 新喹诺酮主要特点是长半衰期，较长的抗生
12、素后效应5 新喹诺酮增强对革兰阳性球菌及厌氧菌的抗菌作用。 6 抗结核活性。如环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟 沙星，斯帕沙星等。,Your site here,Company Logo,喹诺酮类药物分代（二）,阶段 代表药 作用特点 一代： 萘啶酸 对G-菌有效,用于 吡哌酸 肠道、尿道感染,毒性较大 二代： 氧氟沙星 对G-菌效力较强,体内较稳定 环丙沙星 毒性降低,可用于各系统感染 培氟沙星 三代： 左氟沙星 在第二代基础上增加 斯帕沙星 了对G+菌的抗菌活性 格帕沙星 四代： 莫西沙星 在第三代的基础上增强了 克林沙星 对抗G+菌活性，增加了对 加替沙星 厌氧菌的抗菌活性.,Your sit
13、e here,Company Logo,氟喹诺酮类（三）,不良反应 胃肠道反应 中枢神经系统反应发生率为0.21.9%。表现为烦燥、失眠、欣快感、震颤、头痛、头晕、精神恍惚、步态不稳、惊厥等，故有癫痫病史者不宜应用。 过敏和皮肤反应 关节病：可抑制关节软骨发育，故不宜用于孕妇和儿童患者。,Your site here,Company Logo,多肽类,代表药：去甲万古霉素（稳可信），替考拉宁。 主要用于严重革兰阳性菌感染，尤其宜于耐其 他抗生素的金葡菌。60年代的制剂中因含有杂质，应用中常引起寒战、高热、低血压、肾毒性及严重不良反应，故一度在临床应用减少，近年来由于制剂提纯，当初的那些不良反应
14、显著减少，已被认为是比较安全的药物。 国内几无耐万古霉素的金葡菌株。,Your site here,Company Logo,抗真菌药物,多烯类两性霉素B:新形隐球菌，念珠菌，曲菌制霉菌素: 口服不易吸收 吡咯类嘧唑类: 克霉唑，酮康唑三唑类: 氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑,Your site here,Company Logo,合理使用抗菌药物的定义,在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。 -实用抗菌药物学 戴自英,Your site here,Company Logo,合理
15、使用抗菌药物值得注意的几个问题,了解抗生素一般性知识明确使用抗生素的目标考虑可能何种病原体感染注重感染病原体的寻找和确认科学的分析细菌学资料合理使用抗生素基本原则,Your site here,Company Logo,合理选用抗菌药物的原则,掌握抗菌药物的抗菌活性及其特点注意药物的毒性作用确定感染病原菌注意宿主因素对药物的影响注意尽可能减少细菌产生耐药性 严格掌握抗菌药物的适应证 ,目的明确，窄谱抗生素，避免滥用抗菌药物。 合理掌握抗菌药物的应用剂量和方法。 院内应避免大剂量反复使用某几种抗菌药物,Your site here,Company Logo,确定感染病原菌,细菌培养和药物敏感度试
16、验 在临床用药以前，应尽可能获取各种标本进行细菌培养以确 定病原菌；当培养结果尚未回报而临床需要立即用药时，可 根据临床病史、感染部位和既往的用药经验先行治疗。 肺部感染致病菌诊断方法 常规晨痰细菌培养及药敏：清晨清洁嗽口，深咳痰（脓性痰） 如三次培养，同一种菌或/和一次痰培养细菌计数106cfu/ml、 可视为致病原。经支气管镜或环甲膜穿刺留取标 本。 免疫学方法 常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、乳胶凝集测定(LA)、酶联 免疫吸附测定(ELISA)、免疫荧光法(IF)和放射免疫测定(RIA),Your site here,Company Logo,宿主因素对药物的影响,既往药物反应史
17、病人既往对某种药物曾出现过敏反应，则应避免再次使用 该类药物，尤其是青霉素类药物。 年龄因素 新生儿肝内葡萄糖醛酰转移酶水平较正常低，使用氯霉素 灰婴综合征；婴幼儿应用磺胺类药物可因与胆红素 竞争与血浆蛋白结合而使血中胆红素增高 血脑屏障 核黄疸； 遗传因素 红细胞内葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏的病人，在应用具有氧 化活性的磺胺药物、呋喃坦啶、萘啶酸、氯霉素后可能产 生溶血或高铁血红蛋白血症。,Your site here,Company Logo,超广谱-内酰胺酶的基本概念,ESBLs （extended-spectrum -lactamases）主要由克雷伯和大肠埃希氏菌科产生。在体外试验中可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌环缩小。加入克拉维酸可使其抑菌环扩大。临床上对-内酰胺类药物耐药，但对碳青霉烯类， -内酰胺抑制剂 ，头霉素可敏感。由质粒介导，一般由普通的-内酰胺酶基因突变而来。,Your site here,Company Logo,我国主要的细菌耐药问题,耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 80%产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性菌 30%对氟喹诺酮类耐药的大肠杆菌 70%耐万古霉素球菌 5%,Your site here,Company Logo,谢谢,谢 谢,Your site here,Company Logo,
