1四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表姓 名 曾用名 性 别 民 族出生日期 出生地毕业学校及时间所学专业 最后学历（学位）现从事专业 专业技术职务（照片）近期 2 寸免冠彩照通讯地址 邮政编码身份证号码 E-mail申请认定何种教师资格 申请任教学科原取得何种教师资格 认定时间 认定机构 证书编号试讲内容（课程）专 家 评 分测试项目1 2 3 4 5 6 71 实现教学目的能力2 掌握课程教材内容能力3 教学组织能 力4 教学基本素 养5 运用现代教育技术和教 具（实验、 实践）能力6 教学效果专家评分汇总试讲总平均分2教育教学基本素质和能力测试总 成 绩面试成绩 试讲成绩评议组专家意见学科（专业）评议组组长 （签名盖章）年 月 日总人数 参加人数 表 决 意 见 备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数教师资格专家审查委员会审查意见主任委员 （签名盖章）公 章 年 月 日总人数 参加人数 表 决 意 见 备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数备 注3
