1、全身性感染治疗预防,徐州中心医院-重症医学科 郭 伟,全 身 性 感 染 致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身性反应者，称全身性感染。 1、脓毒症（sepsis）: 2、菌血症（bacteremia):,全身炎性反应综合症,任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应诊断标准：符号下列两项或两项以上 体温38或90/min； 呼吸频率20/min或PaCO212109/L或10%，但除外其它原因引起的白细胞计数异常(如化疗、白血病)。,感染性休克指在严重全身性感染患者给予 足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压常伴有低灌注状态或器官功能障碍。低灌注可表现
2、为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。,病因治疗支持治疗（血流动力学支持、呼吸支持、控制病灶、抗菌药治疗、血液净化治疗、抗凝治疗、营养支持、恰当的使用镇静镇痛药、免疫调理，以及其他支持治疗等）新指南观点综合支持治疗（液体复苏、控制感染、机械通气、维持器官功能稳定、激素治疗等）,全身性感染治疗预防,监 测,CVP和PAWP分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。一般认为将CVP提高到812mmHg、将PAWP提高到1215mmHg作为感染性休克的早期治疗目标。,一） 1.监测CVP 和肺动脉嵌压（ PAWP ）,SvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一, SvO
3、2反映组织器官摄取氧的状态,在严重全身性感染和感染性休克早期，全身组织灌注就已经发生改变，即使血压、心率、尿量和CVP处于正常范围，此时可能已经出现了SvO2的降低，提示SvO2能较早地反映病情变化。一般情况下SvO2的范围在65-75%。 临床上SvO2降低常见的原因包括心输出量减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加。,二）中心静脉血氧饱和度（ScvO2.监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混合静脉血氧饱和度(SvO2 ),全身性感染时，组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸水平升高和疾病严重程度密切相关，当感染性休克血乳酸4mmol/L，病死率高达80%，因此血乳酸浓度可作为评价疾病严重
4、程度和预后的重要指标之一。在肝功能不全的患者，血乳酸可能明显升高。因此动态检测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。,3、监测血乳酸,胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2聚积。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标，研究表明，严重创伤患者24小时连续监测pHi，pHi7.3的患者存活率明显高于pHi7.30，当pHi7.30持续24小时，病死率高达85%。,4、监测组织氧代谢,全身性感染血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在感染发生的早期，由于血管的扩张和毛细血管通透性改变，往往出现循环系
5、统的低容量状态，表现为感染性休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L）。早期液体复苏有助于改善感染性休克患者的预后。指南推荐6小时早期复苏定量目标应达到：中心静脉压（CVP）：812mmHg（平均动脉压（MAP） 65mmHg；尿量0.5 ml/(kg.h)；ScvO270%或SvO265%。对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标。,早期液体复苏,新指南反对将羟乙基淀粉用于液体复苏。推荐晶体液作为首选。当患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白，以满足临床应用胶体液时的需求。推荐初始液体复苏要大于1000ML的晶体，至少4-6小时输注晶体液 30 mL
6、/kg。液体复苏进行容量负荷试验。监测动脉压、心率、CO、CVV的变化。,液体管理,1.在使用抗生素采集细菌学标本培养，近可能45分钟内完成，血培养留两份包括需氧和厌氧培养瓶，一个外周静脉一个导管血（导管留置时间48）。2.标本的来源：尿、呼吸道分泌物、脑脊液、伤口或其他体液，采集标本不影响抗生素的开始使用时间。3.尽可能早的进行影像学检查以确定感染部位，如不能外出检查或进行侵入性操作可行床边彩超检查明确诊断。,诊断,1.抗生素的使用 最初1小时内输注抗生素 初始经验性使用抗生素一种或多种对所有可能的病原体有效，能够在可能的感染部位达到足够的血药浓.抗生素治疗应每日进行再评估，以确保获得最佳的
7、疗效，时间不宜超过35天，一旦获得药敏试验的结果，尽快降阶梯治疗，改用最有效的单药治疗，疗程一般为710天，并应关注临床反应。如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素。严重全身性感染的ICU患者使用洗必(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险,控制感染,2.清除感染源 由于某些特定解剖部位的感染（需要采取紧急的治疗措施，尽快寻找病灶、做出诊断或排除诊断；对所有严重全身性感染的患者应该采取干预措施清除感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清除、潜在感染器材的去除、或可能发生感染的微生物污染源的去除等。当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影
8、响最小的有效手段。如果认为血管内植入物是严重全身性感染或感染性休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除该器材。建议,控制感染,去甲肾上腺素作为首选升压药物（平均动脉压(MAP) 维持65 mmHg ）。肾上腺素优先替代选择（加用或替代）。可加用血管加压素，不推荐单独使。推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能。在心功能障碍，推荐输注多巴酚丁胺(20 g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺。,四、血管活性药物和正性肌力药物,成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动
9、力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d。使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式。无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量。全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗。,五、糖皮质激素和免疫治疗,感染诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气推荐测定平台压力，初始平台压力上限应30 cmH2O 。 最低的呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷。患者低氧血症时，根据吸氧浓度调节PEEP水平。对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP进行肺复张，肺复张后氧和指数小于100的ARDS可进行俯卧位通气。,机械通气辅助通气,强化胰
10、岛素治疗控制血糖。当连续两次血糖测定180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间。接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖。,血糖控制,3小时内完成测定乳酸水平、应用抗生素前留取血培养、应用广谱抗生素、若出现低血压或乳酸 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP) 65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L (36 mg/L)：测定中心静脉压(CVP)、测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸。指南中有关复苏治疗的定量目标：CVP 8 mmHg，ScvO2 70%，乳酸恢复正常。,2012年严重全身性感染与感染性休克指南提出的集束化治疗,
